Makalah Gigi COME

GINGIVITIS GRAVIDARUM

Disusun oleh :

Wirja Pratama S.Ked Heni Haryani,S.Ked

M. Ridho Fiardhy , S.Ked Meisa Audina, S.Ked
Aisyah Nurjannah, S.Ked Mayang Sari, S.Ked
Yeri Estu Risunang, S.Ked Dian Rahmi Yenti, S.Ked
Maria Margareta, S.Ked Monaliza, S. Ked

Pembimbing:
drg. Agung Prakoso, Sp.BM
drg. Rita Endriani, M.Kes
drg. Depsi. I. P. Simanjuntak

KEPANITERAAN KLINIK
COMMUNITY ORIENTED MEDICAL EDUCATION (COME)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
UPTD PUSKESMAS KOTO GASIB
SIAK
2018

1
 STRUKTUR REKAM MEDIS PASIEN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS RIAU / UPTD PUSKESMAS KOTO GASIB

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Buatan II
Agama : Islam
No. RM : BII01XX

II. ANAMNESIS (Tanggal 05 April 2018)

1. Keluhan Utama:
Pasien konsul dari poli KIA dengan keluhan gusi bengkak pada gigi geraham
kiri bawah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

- Satu hari sebelum berobat ke Puskesmas pasien mengeluhkan bengkak
pada gusi kiri bawah dan dirasakan nyeri. Nyeri terasa berdenyut. Pasien
sering merasa mulutnya cepat berbau meskipun baru menyikat gigi serta
sering berdarah ketika menyikat gigi.
- Pasien mengaku hamil 2 bulan dengan HPHT 15/02/2018 dengan TP
22/11/2018, sesuai usia kehamilan 6-8 minggu. Gerakan janin belum
dirasakan. Pasien kontrol kehamilan di bidan sebanyak 1 kali dan ini
merupakan pemeriksaan kehamilan pertama. USG tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Gigi Dahulu

- Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Satu tahun yang lalu
pasien mengeluhkan nyeri pada gigi kiri bawah. Nyeri dirasakan hilang

2
 timbul. Pasien juga mengeluhkan gusi pada kiri bawah bengkak dan nyeri
serta sering berdarah. Gusi berdarah saat menggosok gigi. Keluhan dapat
hilang sendiri sehingga pasien tidak berobat ke dokter gigi.
- Riwayat pembersihan karang gigi tidak ada.
- Riwayat trauma pada gigi tidak ada
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini.
5. Riwayat Psikososial
- Pasien seorang guru taman kanak-kanak dengan pendidikan terakhir SLTA.
Pasien menyikat gigi 1 kali sehari sebelum makan pagi.
6. Genogram

Ny. A, 37 th

Ket :

: Pasien

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF (Tanggal 05 April 2018)

1. Status Pasien
a. Keadaan umum : Komposmentis
b. Vital Sign :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Nafas : 20 x/menit
 Suhu : 37,00C
c. Berat badan : 71 kg

3
 d. Tinggi badan : 158 cm
e. LILA : 30,5 cm
f. Status Gizi : Normal (30,5kg / 28,5 kg X 100% = 107%)

2. Status Obstetri

2.1 Abdomen :
a. Inspeksi : Perut membuncit, striae (-), hiperpigmentasi gravidarum(-)
b. Palpasi :
L1 : Bagian teratas janin belum dapat dinilai.
L2 : Bagian terpanjang dan terkecil janin belum dapat dinilai
L3: Bagian terbawah janin belum dapat dinilai.
L4 : Belum dapat dinilai.
TFU : (-) cm TBA : (-) gram HIS : (-) DJJ: (-) dpm
2.2 Genitalia Eksterna :
a. Inspeksi / Palpasi : Vulva/Uretra tenang, perdarahan akttif tidak ada.
2.3 Genitalia Interna / Pemeriksaan dalam : (Tidak dilakukan)
a. Inspekulo : (Tidak dilakukan)
b. VT / Bimanual Palpasi : (Tidak dilakukan)
2.4 Plano test : (+)

3. Ekstra Oral
a. Kepala : Simetris kiri dan kanan.
b. Wajah
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
- Palpasi : Simetris kiri dan kanan.
c. TMJ : Tidak ada deviasi saat buka dan tutup mulut.
d. Kelenjar Lymphonodi : Tidak ada pembesaran KGB regio leher.

4
4. Intra Oral
a. Inspeksi:
- Jaringan Lunak
a. Bibir : Warna merah muda, tidak kering.
b. Mukosa bibir, mukosa pipi : Warna merah muda, lesi (-), tidak
terdapat stomatitis.
c. Gusi : permukaan gusi kuadran 3 dan 4
tampak bengkak berwarna
kemerahan, fistula (-)
d. Lidah : warna merah muda, lesi (-), ukuran
normal, tidak terangkat.
e. Dasar mulut :tidak terdapat penonjolan, torus
mandibularis tidak ada.
f. Palatum durum : torus palatinus tidak ada, lesi (-)
g. Palatum mole : lesi (-).
h. Tonsil : T1-T1.
- Jaringan keras (gigi)
a. Karies : gigi 16, 27, dan 43.
b. Kalkulus : RA dan RB.
c. Diastema/spacing : antara gigi 42 dan 41.
d. Radix : gigi 26, 36, 37, 38, 45, dan 48.
e. Edentulous : gigi 18.
f. supernumerary teeth : tidak ada.

b. Palpasi : Nyeri (+) pada gusi kuadran 3 terutama pada gigi 36,
16, 27 dan 43.
c. Perkusi : Nyeri (+) pada gigi 36, 37, 38, 16, 27 dan 43 dengan
menggunakan tangkai sonde
d. Tes termal/Suhu : tidak dilakukan
e. Fungsi : Pasien tidak kesulitan mengunyah.

5
Nomenklatur Gigi (WHO)

Keterangan :

: Edentulous : Radix

: Karies

: Kalkulus

6
ODONTOGRAM
11 Kalkulus(+) Kalkulus(+) 21

12 Kalkulus(+) Kalkulus(+) 22

13 Kalkulus(+) Kalkulus(+) 23

14 Kalkulus(+) Kalkulus(+) 24

15 Kalkulus(+) Kalkulus (+) 25

16 Kalkulus (+), pulpitis (+) Kalkulus(+), Radix (+) 26

17 Kalkulus(+) Kalkulus(+), pulpitis (+) 27

18 Edentulous (+) Kalkulus (+) 28

41 Kalkulus (+) Kalkulus (+) 31

42 Kalkulus (+) Kalkulus (+) 32

43 Kalkulus (+), pulpitis (+) Kalkulus (+) 33

44 Kalkulus (+) Kalkulus (+) 34

45 Kalkulus (+) Kalkulus (+) 35

46 Kalkulus (+) Kalkulus (+), Radix (+) 36

47 Kalkulus (+) Kalkulus (+), Radix (+) 37

48 Kalkulus (+), Radix (+) Kalkulus (+), Radix (+) 38

7
IV. FOTO PASIEN

8
V. DIAGNOSIS

Di Puskesmas pasien didiagnosis dengan :

 Gingivitis gravidarum et regio RB
Berdasarkan Pemeriksaan fisik dan Odontogram pasien seharusnya di
diagnosis dengan :
a. Gingivitis gravidarum et regio RB
b. Kalkulus pada gigi geligi RA dan RB
c. Pulpitis pada gigi 16, 27, dan 43.
d. Radix gigi 26, 36, 37, 38, 45, 48.
e. Diastema/spacing antara gigi 42 dan 41

VI. RENCANA PERAWATAN

Penatalaksanaan yang seharusnya dilakukan adalah:

a. Pemberian antibiotik dan analgetik
b. Perawatan gigi berupa :
 Scalling untuk menghilangkan kalkulus dan mengatasi gingivitis.
 Pencabutan sisa akar gigi
 Pemberian vitamin C
 Perawatan orthodontis untuk menghilangkan diastema.
 Penambalan atau pengobatan saluran akar atau pencabutan gigi
untuk mengobati pulpitis.

VII. PELAKSANAAN DI PUSKESMAS

 Pemeriksaan gigi
 Kontrol setelah pasien melahirkan dan direncanakan untuk dilakukan
ektraksi akar gigi.
 Oral Hygiene Instruction.

9
  Disarankan oleh dokter gigi puskesmas untuk melakukan scalling di
praktek dokter gigi atau RSUD T’Rafian Siak dikarenakan
keterbatasan alat di puskesmas

VIII. EDUKASI

1) Secara umum
 Memberi edukasi kepada pasien bahwa tatalaksana gigi pada pasien ini
adalah scalling yang dapat dilakukan selama masa kehamilan. Namun,
jika pasien tidak bersedia berikan edukasi bahwa scalling harus
dilakukan karena bila tidak dilakukan akan mengakibatkan infeksi
yang lebih berat, bau mulut tidak enak, dan menjadi pemicu terjadinya
kista bahkan neoplasma dan akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut
hingga abses periodontal.
 Memberi edukasi kepada pasien bahwa tatalaksana gigi pada pasien ini
adalah ekstraksi akar gigi yang dapat dilakukan setelah kehamilan
berakhir.
 Disarankan untuk penambalan pada gigi yang berlubang agar tidak
terjadi penetrasi bakteri, melalui tubulus dentin.

2) Pencegahan
 Sikat gigi minimal 2 kali sehari setelah sarapan pagi dan sebelum tidur
dengan cara yang benar.
 Kurangi makan makanan yang merangsang seperti manis, asam dan
dingin.
 Meningkatkan daya tahan tubuh.
 Periksa gigi rutin ke dokter gigi setiap 6 bulan sekali.

10
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Gingiva

Gingiva adalah bagian dari mukosa mulut yang menutupi processus
alveolar dan mengelilingi leher gigi. Gingival meluas mulai dari daerah batas
servikal gigi, sampai ke daerah batas mucobuccal fold. Gingival merupakan
bagian dari apparatus pendukung gigi dan jaringan periodonsium, yang berfungsi
melindungi jaringan di bawahnya terhadap pengaruh lingkungan rongga mulut. 1
Adapun fungsi dari gingiva yakni untuk kepentingan estetik juga
mempertahankan gigi pada soketnya serta berfungsi sebagai pertahanan pertama
terhadap bakteri yang menyerang jaringan periodontal. Penilaian jaringan lunak
pada pasien gigi dewasa meliputi penilaian berdasarkan pengetahuan mengenai
ukuran normal, bentuk. warna, dan permukaan dari struktur jaringan lunak rongga
mulut. Standarisasi pemeriksaan dan penilaian jaringan lunak rongga mulut
umumnya diawali dengan pemeriksaan jaringan keras gigi dan oklusi harus
disimpan dengan cermat dalam rekam medik. 2
Gingiva memiliki tekstur permukaan seperti kulit jeruk yang lembut dan
tampak tidak beraturan, yang disebut stippling. Stippling adalah gambaran gingiva
sehat, dimana berkurang atau menghilangnya stippling umumnya dihubungkan
dengan adanya penyakit gingiva. 2
Secara anatomis gingiva terdiri dari marginal gingiva, sulkus gingiva,
attached gingiva dan interdental gingiva.

1. Marginal gingiva (unattached gingiva)

Marginal gingiva adalah sambungan tepi atau pinggiran dari gingiva yang
mengelilingi gigi berbentuk seperti lingkaran atau kerah baju. Marginal gingiva
dipisahkan dari attached gingiva oleh suatu lekukan dangkal berupa garis yang

11
disebut free gingival groove. Biasanya lebarnya sekitar 1 mm dari dinding jaringan
lunak sulkus gingiva. Marginal gingiva dapat dipisahkan dari permukaan gigi
dengan probe periodontal. 2
Marginal gingiva dapat dikenali melalui pemeriksaan klinik karena lunak
dan mudah ditarik dengan syringe. Edema pada gingiva dapat menyebabkan
gingivitis.2,3

2. Sulkus Gingiva
Sulkus gingiva adalah celah dangkal atau ruang disekitar gigi yang
mengelilingi gigi pada satu lapisan epithelium free gingival margin gigi dengan
gigi yang lainnya. Sulkus ini berbentuk V dan hanya sedikit saja yang dapat
dimasuki oleh probe periodontal. Determinasi klinik dari kedalaman sulkus
gingiva merupakan parameter diagnostik yang penting. Ukuran normal atau
ukuran ideal kedalaman sulkus gingiva sekitar 0,43 mm. 2,3
Pemeriksaan klinik dapat digunakan untuk menentukan kedalaman dari
sulkus dengan menggunakan instrumen logam yang dikenal dengan probe
periodontal. Penilaian dilakukan berdasarkan kedalaman yang dapat ditembus oleh
probe periodontal. 2,3

3. Attached gingiva
Attached gingiva merupakan suatu lanjutan dari marginal gingiva.
Attached gingiva berbatas tegas, elastis dan merekat erat pada periosteum dari
tulang alveolar. Aspek facial dari attached gingiva meluas ke mukosa alveolar
dibatasi oleh mucogingival junction.2,3
Karena mucogingival junction tetap tidak bergerak hingga dewasa,
perubahan lebar attached gingiva disebabkan oleh perubahan posisi dari coronal
end. Lebar dari attached gingiva meningkat sesuai umur dan pada gigi yang
supraerupsi. Dari aspek lingual mandibula, akhir dari attached gingiva
dihubungkan oleh mukosa lingual alveolar diteruskan hingga mukosa membran
mulut.2

12
4. Interdental gingiva
Interdental gingiva menempati embrasure gingival yang berupa ruang
kosong di bawah daerah kontak gigi. lnterdental gingiva meluas dalam arah
fasiolingual dan cenderung menyempit kearah mesiodistal, yang bentuknya
menyesuaikan terhadap kontur proksimal gigi. Interdental gingiva terdiri atas
papilla facialis dan papilla lingualis. Permukaan fasial dan lingual berbentuk
tapered menuju daerah kontak interproksimal, sedangkan permukaan mesial dan
distal berbentuk konkaf dan mengkilap. 4

Gambar 1. Gambaran Anatomi Gingiva

(Sumber :[internet]. Accessed on: 08 April 2018. Available from:
http://www.googleimage.dentistry.org)

13
2. Gambaran Klinik Gingiva Normal dan Sehat
2.1. Warna Gingiva
Warna attached gingiva dan marginal gingiva pada umumnya berwarna
pink yang dipengaruhi oleh suplai darah, ketebalan dan tingkat keratinisasi
epithelium dan adanya kandungan sel pigmen. Warna gingiva bervariasi dan
berbeda tergantung dari individunya karena berhubungan dengan pigmentasi
kutaneus. Warna gingiva lebih terang pada individu yang berambut hitam. Warna
gingiva pada anak lebih kemerah-merahan dikarenakan adanya peningkatan
vaskularisasi dan epithelium yang lebih tipis dibandingkan dengan orang dewasa. 2
Attached gingiva yang berbatasan dengan mukosa alveolar pada aspek bukal
terlihat jelas sebagai Mucogingival Junction. Alveolar mukosa berwarna merah,
halus dan mengkilat, pink dan berstipling. Epithelium mukosa alveolar lebih tipis,
nonkeratinisasi dan tidak mengandung rete pegs. 2

2.2. Kontour Gingiva

Kontour gingiva sangat bervariasi dan bergantung pada bentuk maupun
kesejajarannya dalam lengkung gigi, lokasi dan bentuk daerah kontak proksimal,
serta luas embrasure gingiva sebelah fasial dan lingual. Marginal gingiva
mengelilingi gigi menyerupai kerah baju. Selama masa erupsi gigi permanen,
marginal gingiva lebih tebal dan memiliki protuberantia atau tonjolan. Bentuk
interdental gingiva ditentukan oleh kontur permukaan proksimal gigi, lokasi, bentuk
daerah kontak, dan luas embrasure gingiva. Pada gigi yang versi lingual, gingiva
horizontal dan lebih tipis.2

2.3. Konsistensi
Konsistensi gingiva padat, keras, kenyal dan melekat erat pada tulang
alveolar. Kepadatan attached gingiva didukung oleh susunan lamina propria secara
alami dan hubungannya dengan mucoperiosteum tulang alveolar, sedangkan
kepadatan marginal gingiva di dukung oleh serat-serat gingiva.2

14
2.4. Tekstur Permukaan
Gingiva memiliki tekstur permukaan seperti kulit jeruk yang lembut dan
tampak tidak beraturan, yang disebut stippling. Stippling adalah gambaran gingiva
sehat, dimana berkurang atau menghilangnya stippling umumnya dihubungkan
dengan adanya penyakit gingiva. Stippling tampak terlihat pada anak usia 3 dan
10 tahun, sedangkan gambaran ini tidak terlihat pada bayi. Pada awal masa erupsi
gigi permanen, stippling menunjukkan gambaran yang bergerombol dan lebih
lebar 1/8 inci, meluas dari daerah marginal gingiva sampai ke daerah attached
gingival.2

2.5. Keratinisasi
Epitel yang menutupi permukaan luar marginal dan attached gingiva
mengalami keratinisasi maupun parakeratinisasi. Keratinisasi dianggap sebagai
suatu bentuk perlindungan terhadap penyesuaian fungsi gingiva dari rangsangan
atau iritasi. Lapisan pada permukaan dilepaskan dalam bentuk helaian tipis dan
diganti dengan sel dari lapisan granular di bawahnya. Keratinisasi mukosa mulut
bervariasi pada daerah yang berbeda. Daerah yang paling banyak mengalami
keratinisasi adalah palatum, gingiva, lidah dan pipi. 2

2.6. Posisi
Posisi gingiva menunjukkan tingkatan dimana marginal gingiva menyentuh
gigi. Ketika masa erupsi gigi, marginal dan sulkus gingiva berada di puncak
mahkota. Selama proses erupsi berlangsung. marginal dan sulkus gingival terlihat
lebih dekat ke arah apikal. 2

2.7. Ukuran
Ukuran gingiva menunjukkan jumlah total elemen seluler dan intraseluler,
serta vaskularisasinya. Penyakit gingival biasanya ditandai oleh terjadinya
perubahan ukuran dari komponen mikroskopik. 2

15
 Gambar 2. Gambaran Klinis Gingiva Normal
(Sumber :[internet]. Accesess on: 08 April 2018. Available from:
http://www.googleimage.dentistry.org)

2.2 Gingivitis gravidarum

2.2.1 Definisi

Gingivitis gravidarum adalah gusi/gingiva terlihat memerah dan mudah

berdarah saat menyikat gigi, biasanya mulai terlihat sejak bulan ke-2 dan memuncak
sekitar bulan ke-8. Sering terlihat pada gingiva sebelah labial di geligi anterior.5

2.2.2 Etiologi
Etiologi dari gingivitis kehamilan adalah respon gingiva secara berlebihan
karena meningkatnya hormon sex wanita dan vaskularisasi gingiva terhadap faktor
iritasi lokal seperti: plak, kalkulus, tepi restorasi yang tidak baik, gigi palsu dan
permukaan akar yang kasar. Kehamilan bukanlah penyebab langsung terjadinya
gingivitis kehamilan, tetapi tergantung dari tingkat kebersihan rongga mulut pasien.
Tingkat Progesteron meningkat 10 kali selama kehamilan, hal ini akan meningkatkan
pertumbuhan bakteri tertentu penyebab peradangan gingiva. Perubahan kekebalan
tubuh selama kehamilan juga mempengaruhi respon terhadap bakteri tersebut,
sehingga wanita hamil lebih mudah mengalami peradangan pada gingiva/
gingivitis.5,6

16
2.2.3 Faktor-faktor yang mempengaruh gingivitis pada kehamilan
Penyebab utama radang gusi pada ibu hamil sebenarnya sama dengan ibu
yang tidak hamil, yakni iritasi lokal seperti plak yang telah mengalami pengapuran
(karang gigi), gigi berlubang atau tambalan yang kurang sempurna sehingga terjadi
“penahanan” sisa makanan di dalamnya, atau sisa akar gigi yang belum dicabut.
Hanya saja, perubahan hormonal yang menyertai kehamilan, misalnya terjadi
pelebaran pembuluh darah yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah, dapat
memperberat reaksi peradangan pada gusi oleh iritasi lokal tersebut. Faktor penyebab
timbunya gingivitis pada masa kehamilan menurut Lalawangi, (2007) dapat dibagi 2
bagian, yaitu:7

1. Iritasi lokal ( plak)

Iritasi lokal seperti plak merupakan penyebab primer gingivitis masa
kehamilan sama halnya seperti pada ibu yang tidak hamil, tetapi perubahan hormonal
yang menyertai kehamilan dapat memperberat reaksi peradangan pada gusi oleh
iritasi lokal. Iritasi lokal tersebut adalah kalkulus/plak yang telah mengalami
pengapuran, sisa-sisa makanan, tambalan kurang baik, gigi tiruan yang kurang baik.
Saat kehamilan terjadi perubahan dalam pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut
yang bisa disebabkan oleh timbulnya perasaan mual, muntah, perasaan takut ketika
menggosok gigi karena timbul pendarahan gusi atau ibu terlalu lelah dengan
kehamilannya sehingga ibu malas menggosok gigi. Keadaan ini dengan sendirinya
akan menambah penumpukan plak sehingga memperburuk keadaan.7

2. Kehamilan
Kehamilan merupakan keadaan fisiologis yang menyebabkan perubahan
keseimbangan hormonal, terutama perubahan hormon estrogen dan progesteron.
Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada masa kehamilan
mempunyai efek bervariasi pada jaringan, di antaranya pelebaran pembuluh darah
yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah sehingga gusi menjadi lebih merah,

17
bengkak dan mudah mengalami pendarahan. Akan tetapi, jika kebersihan mulut
terpelihara dengan baik selama kehamilan, perubahan mencolok pada jaringan gusi
jarang terjadi. Keadaan klinis jaringan gusi selama kehamilan tidak berbeda jauh
dengan jaringan gusi wanita yang tidak hamil, di antaranya;7
a. Warna gusi, jaringan gusi yang mengalami peradangan berwarna merah terang
sampai kebiruan, kadang-kadang berwarna merah tua.
b. Kontur gusi, reaksi peradangan lebih banyak terlihat di daerah sela-sela gigi
dan pinggiran gusi terlihat membulat.
c. Konsistensi, daerah sela gigi dan pinggiran gusi terlihat bengkak, halus dan
mengkilat. Bagian gusi yang membengkak akan melekuk bila ditekan, lunak,
dan lentur.
d. Risiko pendarahan, warna merah tua menandakan bertambahnya aliran darah,
keadaan ini akan meningkatkan risiko pendarahan gusi.
e. Luas peradangan, radang gusi pada masa kehamilan dapat terjadi secara lokal
maupun menyeluruh. Proses peradangan dapat meluas sampai di bawah
jaringan periodontal dan menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada struktur
tersebut.

2.2.4 Patofisiologi
Gingivitis pada saat kehamilan disebabkan oleh peningkatan konsentrasi
hormon estrogen dan progesteron di dalam darah. Adanya perubahan hormonal
disertai dengan perubahan vaskuler yang beervasodilatasi menyebabkan gingiva
menjadi sensitif khususnya terhadap toksin maupun iritan lainnya, seperti plak dan
kalkulus yang mengakibatkan gingiva mengalami peradangan. Keadaan ini ditandai
dengan papila interdental yang memerah, bengkak, mudah berdarah dan disertai rasa
sakit. Gingivitis pada saat kehamilan merupakan kondisi reversibel yang dapat
bersifat lokal atau menyeluruh. Perubahan hormonal dan vaskuler yang dihubungkan
dengan kehamilan dapat menyebabkan respon gingiva yang berlebihan terhadap plak

18
bakteri. Kehamilan dapat memperberat kondisi yang telah ada sebelumnya. Bila
seorang ibu hamil telah mengalami infeksi gingiva sebelumnya, kemungkinan besar
infeksi gingiva akan bertambah buruk selama kehamilan berlangsung terutama bila
tanpa dilakukan perawatan.5,6
Penelitian terbaru menunjukkan hubungan antara gingivitis pada saat
kehamilan dengan kelahiran prematur disertai berat bayi lahir rendah (BBLR).
Bakteri berlebihan yang merupakan penyebab gingivitis dapat masuk ke dalam aliran
darah. Bila hal ini terjadi, bakteri dapat berpindah ke rahim, memicu produksi
senyawa kimia prostaglandin yang menyebabkan terjadinya kontraksi uterus sehingga
menginduksi kelahiran prematur. Gingivitis juga dapat menyebabkan keterlambatan
dalam pertumbuhan bayi dan bahkan kematian bayi.4,5,6

2.2.5 Diagnosis
Gingivitis merupakan suatu kondisi inflamasi yang melibatkan gingiva.
Adapun karateristik klinis dari gingivitis dapat dilihat dari :1
1. Perdarahan
Perdarahan gingiva bisa terjadi secara spontan atau karena trauma mekanis,
misalnya sewaktu menyikat gigi. Terjadinya pendarahan gingiva pada waktu
probing merupakan tanda klinis gingivitis yang penting. Pendarahan ini mudah
terjadi karena inflamasi kronis menyebabkan penipisan dan ulserasi epitel sulkus,
dan pembuluh darah yang penuh berisi darah menjadi rapuh dan terdesak oleh
cairan dan sel radang sehingga berada lebih dekat ke permukaan epitel sulkus.1
2. Perubahan warna
Perubahan warna gingiva biasanya bermula pada papila interdental dan gingiva
bebas. Bila inflamasi bertambah parah terjadi perubahan warna pada gingiva
cekat. Akibat inflamasi kronis warna gingiva yang normalnya merah jambu akan
berubah menjadi sedikit merah sampai merah tua karena terjadinya proliferasi
vaskular dan berkurangnya keratinisasi akibat terhimpitnya epitel oleh jaringan
yang terinflamasi. Terjadinya stasis venous menyebabkan warna gingiva menjadi

19
 merah kebiru-biruan sampai biru, apabila vaskularisasi berkurang (berkaitan
dengan terjadinya fibrosis atau proses reparatif) warna gingiva terlihat pucat atau
hampir menyerupai warna normal.1
3. Perubahan Konsistensi
Pada tahap awal konsistensi gingiva belum mengalami perubahan. Konsistensi
gingiva kemudian dapat berubah menjadi lunak dan menggembung, serta
berlekuk apabila ditekan. Hal ini adalah akibat jaringan ikat gingiva diinfiltrasi
oleh cairan dan sel-sel eksudat inflamasi. Dalam tahap lanjut konsistensinya
menjadi sangat lunak dan rapuh yang mudah koyak apabila diprobing,
Konsistensi yang demikian disebabkan karena degenerasi jaringan ikat dan epitel
gingiva. Bila inflamasi kronis berlangsung lama terjadi fibrosis dan proliferasi
epitel sehingga konsistensi gingiva menjadi kaku seperti kulit.1
4. Perubahan tekstur permukaan
Perubahan tekstur permukaan yang sering terlihat adalah hilangnya tekstur
seperti kulit jeruk, dan berubah menjadi licin dan berkilat karena perubahan
histopatologis yang terjadi didominasi oleh eksudasi. Tekstur yang demikian
terjadi pada gingiva yang berkonsistensi lunak. Perubahan histopatologisnya
didominasi oleh fibrosis, tekstur permukaannya adalah bernodul-nodul.1
5. Perubahan kontur/bentuk
Perubahan kontur gingiva pada gingivitis umumnya berkaitan dengan terjadinya
pembesaran gingiva (gingival enlargement), meskipun pembesaran gingiva ini
juga bisa disebabkan oleh sebab-sebab lain sebagaimana biasanya akibat
pembesaran gingiva ini tepi giginya membulat dan papila interdental menjadi
tumpul.1
6. Perubahan saku gusi
Pada gingivitis terjadi pembentukan saku gusi (gingival pseudo pocket) yaitu
sulkus gingiva yang dinding jaringan lunaknya terinflamasi tanpa adanya migrasi
epitel saku ke apikal. Perbedaan saku gusi dengan sulkus gingiva adalah pada
saku gusi terdapat tanda-tanda inflamasi gingiva. Kedalamannya bisa tetap, tetapi

20
 bisa juga bertambah apabila terjadi pembesaran gingiva atau naiknya tepi gingiva
ke koronal.1
7. Resesi
Resesi adalah tersingkapnya permukaan akar gigi akibat bergesernya posisi
gingiva ke apikal, bisa terjadi pada gingiva yang terinflamasi apabila gingivanya
tipis terutama bila gingiva cekatnya inadequate. 1
8. Halitosis
Halitosis atau nafas yang terasa bau sering dikeluhkan penderita gingivitis, dan
keluhan inilah yang sering menjadi alasan bagi pasien untuk meminta perawatan.
Penyebabnya adalah sisa makanan yang tertinggal, dan eksudat radang. Halitosis
yang disebabkan oleh gingivitis harus dibedakan dengan yang disebabkan oleh
sebab-sebab lain seperti kelainan pada saluran pernafasan dan pencernaan dan
penyakit-penyakit metabolisme seperti diabetes melitus dan uremia. 1
9. Nyeri
Nyeri jarang menyertai gingivitis pada tahap awal, jika terjadi eksaserbasi akut,
gingiva terasa nyeri waktu menyikat gigi karena penderita menyikat giginya
hanya dengan tekanan yang lebih ringan dan lebih jarang menyikat gigi, sehingga
plak lebih banyak menumpuk dan kondisi penyakit bertambah parah. 1

2.2.6 Penatalaksanaan Gingivitis

Sebelum melakukan perawatan gingivitis, dilakukan pengukuran keparahan
gingiva serta kaitannya dengan berbagai faktor yang mempengaruhinya, dan
diperlukan suatu alat ukur yang dikenal sebagai indeks. Untuk mengetahui prevalensi
dari gingivitis diperlukan indeks gingiva (gingiva index), indeks pendarahan papilla
(papillary bleeding index), dan indeks titik-titik pendarahan (bleeding point index).8
Guna indeks gingiva adalah untuk menilai derajat keparahan inflamasi.
Pengukuran dilakukan pada gingiva di empat sisi geligi yang diperiksa: papilla
distovestibular, tepi gingiva vestibular, papilla mesiovestibular, dan tepi gingiva
oral. Skor untuk setiap gigi diperoleh dengan menjumlahkan skor untuk keempat sisi
yang diperiksa lalu dibagi empat. Jumlah skor dari semua gigi yang diperiksa dibagi

21
dengan jumlah gigi yang diperiksa, maka diperoleh skor indek gingiva untuk
individu.7,8
Keparahan inflamasi gingiva secara klinis dapat ditentukan dari skor indeks
gingiva dengan kriteria yang terdapat pada Tabel 2.17,8

Tabel 2.1 Skor indeks gingiva

Skor Indeks Gingiva Kondisi Gingiva
0,1 - 1,0 Gingivitis Ringan
1,1-2,0 Gingtvitis Sedang
2,1-3,0 Gingivitis Parah

Indeks pendarahan papilla diketahui dengan cara pengamatan perdarahan

timbul setelah prob diselipkan dari vestibular ke col sebelah mesial dari gigi yang
diukur. Dengan tetap mempertahankan ujung prob menyentuh dasar sulkus, secara
perlahan-lahan prob digerakkan sepanjang permukaan mesiovestibular gigi. Prob
kemudian ditarik keluar dari sulkus pada sudut mesiovestibular. Prosedur ini diulangi
pada setiap gigi yang akan diukur indeks pendarahannya.7,8
Setelah probing pada semua gigi geligi selesai, dilakukan pencatatan skor
dengan kriteria sebagai berikut:7,8
0 = Tidak terjadi pendarahan
1 = Pendarahan berupa titik kecil
2 = Pendarahan berupa titik yang besar atau berupa garis
3 = Pendarahan menggenang di interdental
Presentase jumlah permukaan dengan pendarahan dihitung dengan rumus:
Jumlah Permukaan Gigi dengan Pendarahan
Indek Titik Pendarahan  x100%
Jumlah Seluruh Gigi
Indeks titik-titik pendarahan sama dengan indeks pendarahan papilla yang
biasa digunakan di klinik, selain untuk pengukuran inflamasi gingiva dan
pelaksanaan prosedur hygiene oral juga sebagai media memotivasi pasien. Perawatan
inisial merupakan satu-satunya prosedur perawatan periodontal yang dibutuhkan.

22
 Perawatan inisial mencakup prosedur-prosedur:8
1. Instruksi Kontrol Plak
Pada sesi pertama dapat diajarkan cara menyikat gigi yang benar. Penggunaan
alat pembersih interdental belum dapat dilakukan karena penggunaannya masih
terhalang oleh deposit dan cacat interproksimal yang belum tersingkirkan. 7,8

2. Scalling dan penyerutan akar

Apabila pada pasien dijumpai gingiva yang getas dan terinflamasi di sekitar saku
periodontal yang dalam, prosedur scalling supragingiva untuk menyingkirkan
kalkulus subgingiva harus didahulukan. Dengan scalling supragingiva, gingivitis
akan mereda dan dilanjutkan scalling subgingiva pada sesi selanjutnya. 7,8
Pada permukaan akar dengan gingival yang tersingkap terdapat sisa toksin
bakteri, pada daerah ini harus dilakukan penyerutan akar agar jaringan nekrose
tersingkap. 7,8

3. Perbaikan restorasi yang cacat

Tepi restorasi yang cacat, dapat dideteksi dengan ujung eksplorer yang halus,
yaitu dengan menggeserkan eksplorer naik turun sepanjang tepi restorasi.
Apabila terdapat tepi restorasi yang mengeper terdengar bunyi klik saat eksplorer
digeser dari restorasi ke arah gigi dan terasa ada hambatan. 7,8
Penyingkiran restorasi yang mengeper sedapat mungkin digantikan dengan
restorasi yang baru. Apabila restorasinya ingin tetap dipertahankan agar
perawatan inisal bisa cepat diselesaikan, bagian yang mengeper harus
disingkirkan. Bagian restorasi alloy dan resin yang mengeper dapat disingkirkan
dengan skeler, kikir periodontal atau finishing bur. Bila menggunakan bur
arahnya adalah dari bagian restorasi yang mengeper ke arah gigi. 7,8

4. Penumpatan Lesi Karies

Karies yang lokasinya dekat ke gingiva dapat mengganggu kesehatan
periodontal, meskipun tanpa adanya kalkulus ataupun restorasi yang eacat

23
 disekitarnya. Penumpatan sebaiknya berupa penumpatan tetap (permanen),
namun pada keadaan tertentu penumpatan sementarapun sudah memadai karena
telah dapat menyingkirkan tempat persembunyian bakteri. 7,8

5. Pemolesan
Setelah dilakukan penskeleran, perbaikan restorasi, penumpatan lesi karies,
lakukan pemolesan. Pemolesan dilakukan untuk mengkilapkan mahkota gigi
dengan aberasif yang dioles dengan brush atau rubber cup yang diputar dengan
mesin.7,8

2.2.6 .1 Penggunaan Antibiotik pada kehamilan

Berikut antibiotik dan efek yang dapat ditimbulkan pada kehamilan yang
terdapat pada Tabel 2.2:9

Tabel 2.2 Antibiotik pada kehamilan

Obat Penggunaan Efek Buruk pada janin

Trimester Trimester Komentar

I II dan III
Semua bentuk β-laktam yang
Penisilin Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan biasa dipakai

(benzilpenisilin & mensensitisasi janin dinyatakan aman

fenoksimetil penisilin)

Hanya ada sedikit informasi

Penisilin kerja lama tetapi tidak ada yang

mengesankan peningkatan
Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan toksisitas

mensensitisasi janin

Ampisilin Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan

mensensitisasi janin
Sedikit informasi yang ada.
Prodrug ampisilin : Masuk akal untuk

menghindari formulasi prodrug

Talampisilin, dan

pivampisilin, menggunakan ampisilin induk

bakampisilin

24
Lanjutan Tabel 2.2 Antibiotik pada kehamilan
Obat Penggunaan Efek Buruk pada janin

Trimester Trimester Komentar

I II dan III
Amoksisilin Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan

mensensitisasi janin

Amoksisilin dan asam Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan Hanya ada sedikit informasi. Paling baik

Klavulanat mensensitisasi janin dihindari sampai ada laporan yang lebih

(Augmentin) berpengalaman

Hanya ada sedikit informasi. Disediakan

Penisilin Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan untuk

terapi infeksi serius yang disebabkan oleh

antipseudomonas : mensensitisasi janin bakteri

Karbenisilin, yang rentan

mezlosisilin,

azlisilin,

tikarsilin,

piperasilin

Penisilin Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan

antistafilokokus : mensensitisasi janin

Flukosasilin dan

klosasilin

Hanya ada sedikit informasi khususnya

Sefalosporin oral : Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan untuk

Sefaleksin, mensensitisasi janin obat yang baru diperkenalkan (sefiksim,

sefaklior, sefpodoksim)

sefradin

Informasi sedikit. Agen ini mungkin

Sefalosporin injeksi Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan aman dan

mungkin merupakan pilihan yang cukup

mensensitisasi janin masuk

akal untuk mengibati infeksi berat. Obat

yang

mengandung rantai samping N-

metiltiotetrazol

hendaknya dihindari atas dasar pemikiran

teoritis

– yakni, gangguan pada metabolisme

vitamin K

(sefamandol di Inggris)

25
Lanjutan Tabel 2.2 Antibiotik pada kehamilan

Obat Penggunaan Efek Buruk pada janin

Trimester Trimester Komentar

I II dan III
Hindari (dalam dua hari Resiko lebih besar untuk obat
Sulfonamid : Kemungkinan aman setelah yang lebig erat

Pada trimester terikat pada protein, misalnya

Semua bentuk pertama; melahirkan); kernikterus sulfafurazol,

hindari dalam 2 hari daripada sulfametoksazol

setelah melahirkan

Risiko teoretis teratogenik dari

Trimetroprim Kemungkinan aman antagonis asam

folat. Risiko anemia

megaloblastik dapat diegah

degan asan folinat

Banyak sekali pengalaman

Ko-trimoksasol Kemungkinan aman Kernikterus tentang keamanannya

(trimetoprim dan (tetapi lihat pada dalam trimester pertama

sulfametoksasol) sulfonamid di atas)

Perubahan warna dan Kemungkinan hepatotoksisitas

Tetrasiklin : semua Hindari displasia pada ibu

Bentuk gigi dan tulang; katarak

Sedikit alasan untuk

Aminoglikosida : Hindari Otoksisitas menggunakannya. Pilihan

yang lebih baik dapat dibuat pada

Streptomisin tuberkulosis

dan sepsis yang serius

Efektif pada sepsis serius;

Gentamisin, Hati - hati Ada kesan risiko teoritis diperlukan pengujian

tobramisin, netilmisin, ototoksisitas yang teratur

Amikasin

Disediakan untuk terapo ginire

Spektinomisin Kemungkinan aman Alergi ; kemungkinan kalau ada masalah

mensensitisasi janin resistensi atau alergi penisilin

Asam fusidat Kemungkinan aman

Banyak pengalaman
Kuinolon : asam Hati - hati mengesankan keamanannya.

Deposisi dalam tulang yang

Nalidiksat sedang bertumbuh

26
2.2.6 .2 Penggunaan Analgetik pada kehamilan

Berikut analgetik dan efek yang dapat ditimbulkan pada kehamilan yang terdapat pada Tabel
2.3:9

Tabel 2.3Analgetik dan efek yang dapat ditimbulkan pada kehamilan

OBAT INDIKASI KETERANGAN

ASPIRIN Aspirin dosis Aspirin dengan bebas disalurkan Melintasi

rendah selama plasenta dan diekskresikan oleh bayi baru lahir

hamil bisa untuk dengan kecepatan yang lebih lambat daripada

mencegah orang dewasa karenajalur ekskresi masih belum

hipertensi yang matang

diinduksi ƒBayi dari seorang wanita yang mendapat dosis

kehamilan dan terapi aspirin secara teratur di sepanjang

retardasi kehamilan memerlukan waktu 5 hari untuk

pertumbuhan membuang obat tersebut

intrauteri ƒAspirin dosis rendah tidak terlihat mempunyai

efek buruk apapun pada perkembangan system

kardiovaskular janin

PARASETAMOL ƒEfek parsetamol semasa kehamilan belum diteliti

secara luas tetapi penelitian pada binatang telah

memperlihatkan tidak ada efek merugikan pada

pertumbuhan janin dan plasenta.

Dianjurkan sebagai analgetik ringan pilihan

27
 BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini adalah gingivitis gravidarum, hal ini kurang tepat
karena diagnosis yang seharusnya adalah gingivitis gravidarum, kalkulus pada gigi
RA dan RB, pulpitis pada gigi 16, 27, dan 43, radix gigi 26,36,37,38,45,48,
diastema/spacing antara gigi 42 dan 41. Diagnosis gingivitis gravidarum karena
berdasarkan anamnesis di dapatkan satu hari sebelum berobat ke Puskesmas bengkak
pada gusi kiri bawah dan dirasakan nyeri, berdenyut, mulutnya cepat berbau
meskipun baru menyikat gigi serta sering berdarah ketika menyikat gigi. Pasien
mengaku sedang hamil 5-6 minggu. Pada pemeriksaan fisik diemukan permukaan
gusi kuadran 3 dan 4 tampak meninggi berwarna kemerahan, nyeri (+) pada gusi
kuadran 3 terutama pada gigi 36 dengan palpasi, nyeri (+) pada gigi 36,37,38 dengan
menggunakan tangkai sonde, nyeri (+) pada gigi 36,37,38.
Perdarahan gingiva bisa terjadi secara spontan atau karena trauma mekanis,
misalnya sewaktu menyikat gigi. Terjadinya pendarahan gingiva pada waktu probing
merupakan tanda klinis gingivitis yang penting. Pendarahan ini mudah terjadi karena
inflamasi kronis menyebabkan penipisan dan ulserasi epitel sulkus, dan pembuluh
darah yang penuh berisi darah menjadi rapuh dan terdesak oleh cairan dan sel radang
sehingga berada lebih dekat ke permukaan epitel sulkus. Halitosis atau nafas yang
terasa bau sering dikeluhkan penderita gingivitis, dan keluhan inilah yang sering
menjadi alasan bagi pasien untuk meminta perawatan. Penyebabnya adalah sisa
makanan yang tertinggal, dan eksudat radang. Halitosis yang disebabkan oleh
gingivitis harus dibedakan dengan yang disebabkan oleh sebab-sebab lain seperti
kelainan pada saluran pernafasan dan pencernaan dan penyakit-penyakit metabolisme
seperti diabetes melitus dan uremia.5,6
Penanganan awal pada pasien ini yang diberikan di puskesmas adalah rencana
scalling yang akan dilakukan pada usia kehamilan 14 minggu. Berdasarkan teori,
sebelum melakukan perawatan gingivitis, dilakukan pengukuran keparahan gingiva
serta kaitannya dengan berbagai faktor yang mempengaruhinya, dan diperlukan suatu

28
alat ukur yang dikenal sebagai indeks. Guna indeks gingiva adalah untuk menilai
derajat keparahan inflamasi. Perawatan inisial merupakan satu-satunya prosedur
perawatan periodontal yang dibutuhkan. Perawatan inisial mencakup prosedur-
prosedur instruksi kontrol plak, penskeleran dan penyerutan akar, perbaikan restorasi
yang cacat, penumpatan lesi karies dan pemolesan.7,8

Rencana perawatan yang seharusnya adalah Scalling gigi dan pemberian obat
kumur. Rencana scalling ini sebaiknya dilakukan pada kunjungan kedua pasien saat
usia kehamilan 14 minggu untuk menyingkirkan deposit-deposit plak dan perhatikan
indeks perdarahan apakah terdapat penurunan, namun pada pasien ini tindakan
scalling tidak dilakukan di puskesmas karena keterbatasan sarana dan prasarana di
puskesmas. Penyingkiran kalkulus dapat dilanjutkan dengan scalling subgingiva dan
penyerutan akar. Setelah semua permukaan gigi terbatas dari kalkulus maka
permukaan gigi dikilatkan atau dipolis. Bila ada karies yang dekat ke gingiva, maka
sebaiknya dilakukan penumpatan karies, dan perbaikan restorasi yang cacat. Gingiva
diperiksa dan kontrol plak dievaluasi kembali. Perhatian khusus diberikan pada area-
area dimana inflamasi tetap menetap. Hal ini biasanya mengakibatkan dilakukan
scalling kembali.

Tiap kunjungan tetap dihitung indeks pendarahan dan papilla calculus indeks,
agar diketahui perubahan dari pendarahan dan oral hygiene. Pada kunjungan keempat
dilakukan pengukuran indeks perdarahan dan kalkulus indeksnya. Jika hasil akhirnya
menunjukkan angka dibawah 5 % berarti tidak adanya inflamasi. Perawatan
dihentikan dan instruksikan kepada pasien untuk tetap menjaga kebersihan mulutnya
dan dilanjutkan untuk melakukan kunjungan berkala ke dokter gigi. Untuk penunjang
perawatan gingivitis diberikan obat kumur untuk mempercepat penyembuhan, dan
pasien harus memperhatikan gizi seimbang terutama pada pasien hamil.

Prognosis pada pasien ini adalah bonam jika pasien melakukan kunjungan
berkala pada dokter gigi, telah dilakukan tindakan scalling, dan melakukan oral
hygiene.

29
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan

Gingivitis gravidarum merupakan suatu peradangan yang terjadi pada gingiva

yang disebabkan oleh faktor lokal dan sistemik yang terjadi selama kehamilan.
Perawatan dari gingiva meliputi tiga komponen yang dapat dilakukan dan aman
dilakukan pada usia kehamilan 14-20 minggu (trimester II) yaitu:
1. Kontrol plak adekuat
2. Menghilangkan plak dan kalkulus
3. Memperbaiki faktor-faktor retensi plak
Pembersihan plak tidak dapat dilakukan sebelum faktor-faktor retensi plak
diperbaiki, membuat mulut bebas plak ternyata tidak memberikan manfaat bila tidak
dilakukan upaya untuk mencegah rekurensi deposit plak.

4.2 Saran

1. Kepada pasien dihimbau untuk rutin melakukan pemeriksaan gigi dan mulut ke tenaga
kesehatan yang bekompeten dibidangnya.
2. Kepada pasien disarankan untuk meningkatkan kebersihan gigi dan mulut dengan
melaksanakan Oral Hygine Instruction yang dianjurkan oleh tenaga kesehatan.
3. Kepada dokter gigi puskesmas disarankan melakukan penyuluhan dan sosialisasi kepada
ibu yang sedang hamil dan ibu yang akan hamil mengenai pentingnya kesehatan gigi dan
mulut selama kehamilan.
4. Kepada kepala puskesmas untuk melengkapi sarana dan prasarana di puskesmas
sehingga tatalaksana yang diberikan maksimal.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nada R. Anatomi Gigi. [Internet]. Tersedia dalam :

https://kupdf.com/download/anatomi-gigi_59b50520dc0d60a030f30a42_pdf
[Diakses pada 8 April 2018]
2. Kerr AR. Tooth Anatomy. [Internet]. Tersedia dalam:
https://emedicine.medscape.com/article/1923210-overview [Diakses pada 8 April
2018]
3. American Dental Assosciation. Tooth Eruption. [Internet]. 2005. Tersedia dalam:
http://www.adandental.com.au/tooth_eruption _dates.htm [Diakses pada 8 April
2018]
4. Paradipta. Space Maintainer. [internet] [cited 2018 april 8]. Avalaible from :
URL :
5. Astuti ASY. Kesehatan gigi dan mulut. Tersedia dalam : http://unmas-
library.ac.id/wp-content/uploads/2016/05/KESH-GIMUL-Yuni-FKG-
Unmas.compressed.pdf [Diakses pada 8 April 2018]
6. Yoto H, Anindita P S, Minthjelungan C. Gambaran gingivitis di Puskesmas Tuminting
Kecamatan Tuminting Kota`Manado. Tersedia dalam :
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/egigi/article/viewFile/3234/2778 [Diakses pada
8 April 2018]
7. Lawalangy, 2007, diakses dari situs http://lawalangy. wordpress.com/penyakit-
mulut-pada-ibu-hamil/. [Diakses pada 8 April 2018]

8. Nurul Dewi. Gingiva yang mudah berdarah serta pengelolaannya. Jurnal

Kedokteran Gigi Universitas Indonesia ; Maret 2003. Volume 10 No.01. p. 51.

9. Rubin, Peter, 1999, Peresepan Untuk Ibu Hamil, Penerbit Hipokrates, Jakarta

31