World Health Organization

Formulir Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Untuk Anak, 2015

Dikosongkan Tahun/Bulan / Tgl No Responden Original (1)/Duplikat (2) Pemeriksa

(1) (4) (5) (10) (11) (14) (15) (16) (17)

Informasi Umum : Jenis Kel (1=L,2=P) Tanggal Lahir (Th/Bl/Tgl) Umur

(18) (19) (24) (25) (26)
(Nama)
Etnis (27) (28) Kelompok Lainnya (29) (30) Kelas (31) (32) Pekerjaan (33)

Tempat tinggal (Lokasi Geografis) (34) (35) Lokasi (1=Kota,Desa=3) (36)

Kebiasaan Buruk (37) (38) Paparan Program UKGS (39) (40)

(41) (42) Temuan Pemeriksaan Ekstra Oral (43) (44)

Status Gigi Geligi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Gigi Gigi Status
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 Sulung Tetap
(29) (14) A 0 Sehat
(29) (14) B 1 Gigi Berlubang / Karies
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 C 2 Tumpatan dengan karies
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 D 3 Tumpatan tanpa karies
E 4 Gigi dicabut karena karies
Status Periodontal - 5 Gigi dicabut karena sebab lain
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 F 6 Fissure Sealant
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 G 7 Protesa Cekat/Mahkota cekat/
Implant/ Veneer
- 8 Gigi tidak tumbuh
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 - 9 Lain-lain/tidak termasuk
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 kriteria
Perdarahan Gingiva
0 = Keadaan Gusi Sehat
1 = Ada Perdarahan
9 = Gigi Eksklusi
X = Gigi tidak ada

Fluorosis Email
Status (101)
0 = Normal 4 = Sedang
1 = Meragukan 5 = Berat
2 = Sangat Ringan 8 = Gigi di-eksklusi (mahkota, tambalan, "bracket")
3 = Ringan 9 = Tidak dapat dicatat (gigi belum erupsi)

Erosi Gigi Trauma Gigi Lesi Mukosa Oral Kebutuhan Perawatan

Segera
Keparahan (102) Keparahan (105) Kondisi (108) Status (114)

0 = Tidak ada tanda erosi 0 = Tidak ada tanda cedera pada gigi 0 = Tidak ada lesi 0 = Tidak memerlukan
1 = Erosi pada email 1 = Cedera yang sudah dirawat 1 = Ya, <2 minggu perawatan
3 = Erosi pada Dentin 2 = Fraktur hanya pada email 2 = Ya, > 2 minggu 1 = Perlu, tidak segera
3 = Keterlibatan pulpa 3 = Fraktur pada email dan dentin 2 = Perlu, segera
4 = Keterlibatan pulpa
5 = Kehilangan gigi karena trauma
6 = Cedera karena hal lain
9 = Gigi di-eksklusi
Jumlah Gigi Yang Erosi Jumlah gigi yang trauma
(103) (104) (106) (107)
 (17)

an