Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Prof. DR.

Moestopo (Beragama)
Laboratorium Ilmu Kesehatan Gigi Masyarakat
Fonnulir Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut, Untuk Dewasa
(berdasarkan WHO, 2013)

11n
Dikom
IN FORMASI UM UM
Ta n~
n 1 (51rtl~nlrTT~lITT101
Bulan
•
World Health
Organization

Ta hun

Jenis Kelamin l=l, 2=P

No. ldentitas
(ll)101ro1ro1m(l4)
Tanggal Lahir
StatusrnDupl.)
1
Pemeriksa
(15) (16)~(17)
Usia (Tahu n)

I KJ\ O( l<. L\'1--'{a W1\lf.1 fv11t h BJ(18) (19)[1][1]~~[]](24) (25)0ITJ(26)

(Nama)

Tingkat Pendidikan (27) ~ l =TIOAK SEKOtAH, 2=SD, 3=SMP, 4=SMA, S=S1/S2/DST Loka si (28) OJ l=U rban, 2: Rura l

Kebiasaan M erokok G] (29) Minum Alkohol (30) Menginang (31) [ : J Q: Tidak Ada, l=Ada

Status Gigi Geligi / Status Pengalaman Karies Gigi Gigi Permanen Status

18 16 15 17 21 22 24 25 26 28
14 13 12 11 23 27
0 = Sehat
1 = Karies

ahkota (32)w~]o I () I u I OI vlQll-) 1 .1 I j 1 :i I I) lr JQ(47) 2 = Tambalan dengan karies

(karies skunder )

kar
>65th)
1491[3)3]5:GII _, 1 · I · I [ I l - I I 1 3 = Tambatan baik, tidak ada
karies
4 = Hilang karena ka ries
5 = Hilang karena alasan lain

ahkota (64)[1][[@ I O I ) I O I j I) 10 1) i ) I -> 6 = Fisur silen

7 = Gigi ti ruan cekat,jocker

kar (80)[2IT]IT0~r:;;J[TT?:JillJI :c I ::i I I 1[1][](95) crown, veneer, implan

48 47 46 45 44 43 42 31 32 33 34 35 36 37 38
8 = Gigi tidak erupsi
9 = Gigi tidak dicatat (gigi
>6Sth) 41
dengan bond ortodonti
dan hipoplasia parah)

18 17 16 15 21 22 23 24 25 26 27 28
Status Kalkulus & Status lnfla masi / Status Periodontal
14 13 12 11
Ka lkulus - Skor
0 = Tidak ada kalkulus

(96) raJClliJGLJilliLJ~ 1\ •1 --1~[1]05]11111

1 = Ada ka lkulus
alkulus 8 = Gigi tidak ada

11121CiliJ~ 1 u 1 1J I 1}]]]1 " 1o 1 o 1 o lf"§J01 1

9 = Gigi tidak dicatat
nflamasi 121
lnflamasi - Skor

11o 1° 1 ° 1 °1° IQl[illTSJ[TI@Jrfil@l(l43)

=
O Tidak ada inflamasi
alkulus 1 = Ada bengkak / merah /

~ @:m[o I o Id J I() I ) l@J[]DJOQJ0 11591

berdarah spontan
nflamasi 11441 8 =Gigi tidak ada
47 46 45 43 42 41
48 32 33 34 35 36 37 38
44 31
9 =Gigi tidak dicatat
 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Prof. DR. Moestopo (Beragama)
Laboratorium Ilmu Kesehatan Gigi Masyarakat
Fonnulir Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut, Untuk Dewasa
(berdasarkan WHO, 2013)

World Health
Organization

GigiTiruan Gigi Berjejal/Crowdlng

Erosi Gigi

Keparahan [ii],160)
RA RB RA RB
0 = Tidak ada erosi
1 = Erosl pada bagian email m (l63) ~164) ~ (165) [ 1 ] (166)
2"' Erosi pada bagian dentin
3 = Erosi sudah mencapai pulpa Status
Status
0 "'Tidak ada gigl tiruan 0 = Tidak ada gigi berjejal
Jumlah Gigi Ya ng Terkena 1 = Gigi tiruan sebagian 1 "' Ada gigi berjejal
2 = Gigi tiruan penu h
(162) 9 - Tidak dicatat (ra gu-ragu)
Kebutuhan Perawata n Segera
0 = Tidak membutuhkan perawatan segera W ,167)
1"' Membutuhkan perawatan, tapi tidak segera
2 = Membutuhkan perawatan segera
 Annex 7

Fa ku ltas Kedoktera11 Gigi U11iversitas Prof. DR. Moestopo (Beragam a)

Laboratorium Ilmu Keseha tan Gigi Masyara kat dan Pe ncegahan (IKGMP)

Kuesioner Kesehatan Gigi dan Mulut, Untuk Dewasa

(berdasarkan WHO, 2013 )

1. Nomor ldentitas
•
World Health
Organization

Jenis Kelamin
"I
4 2

2. Berapa usia anda saat ini?_ _ _~ ~ - - - - - (tahun)

3. Berapa banyak gigi asli yang anda miliki sekarang?

Tidak ada gigi asli .................. .................. ............................................................ ...... .................. ................ D1
1-9 gigi ....................................... .................................................................................................................. . 0 2
10-19 gigi...................................................................................................................................................... 0/9
Lebih dari 20 gigi.. ................ ............................................................................................................... ........ [g 0

4. Seberapa sering anda merasakan sakit gigi atau merasa tidak nyaman pada gigi anda selama 12
bulan terakhir ini?

Ya.................................................................................................................... ............................................. D1
Tidak................................................................................................ ............... ..................... .................. ...... . [J 2
Tidak tahu...... .......................................... ............ ............................................................ ............................ D9
Tidak menjawab......... ..................................................... ............. ...................... ...................... .................. Do
S. Apakah anda memiliki gigi tiruan lepasan?

Ya Tidak
1 2
Gigi tiruan sebagian lepasan . ........ . ......................................... ...... ... . D D
Geligi tiruan lepasan rahang atas ....................... ... ................... .... .. ..
D D
Geligi tiruan lepa san rahang bawah ................................................ ..... ..... .
D tf

1
 Annex 7

6. Bagaimana anda menggambarkan keadaan gigi geligi dan gusi anda sekarang?
Apakah Sempurna, sangat baik, baik, sedang, buruk, atau sangat buruk? Gigi Gusi

Sempurna .............................................................................................................................. . 0) /
Sangat baik............................................................................................................................ . fil
03
0Z
03
Baik .......................................................................................................................................... 04
Sedang .................................................................................................................. ................. . 04
Os Os
Buruk ...................................................................................................................................... 06
Sangat buruk ......................................................................................................................... . 06
09 09
Tidak tahu
7. Seberapa sering Anda menyikat gigi? (beri tanda silang (X) pada satu jawabansaja)

Tidakpernah..................................................................................................................................................... B1
Sekali dalam sebulan ...................................................................................................................................... Z
Z-3 kali dalam sebulan.................................................................................................................................... D

) ). t ;
3
S · kl' 0 4

t~~=~:~:~~t:t~:==~;:,,;; ; : • •:
8. Apakah Anda menggunakan salah satu alat bantu di bawah ini untuk membersihkan gigi atau gusi
anda? (Baca setiap pilihan jawaban) Ya Tidak
z
1/
o,, .
~::::~~:
Benang
:iii:; :: : : : : ::· _ 8 rr (I/
B
D
rr
gigi ..................... ..................... ................................................... .................... ..............
Arang ......................................................................................................................................... D
~~~:-~~.i~:.·.·::::.·:::::.-::::;.-:::.-::.-:::::::::::::.-::::::::.-:::::.·.·::::.-::.-::::::::.-::::::::.·.·::.-:.-:::::.-:::::.-::::::::.-::.-::.-::.-::::::::::::.·.
Sebutkan C),:,o').. ~"., vr
g;
9. ~_a/
1
a) Apakah Anda menggunakan pasta gigi pada saat menyikat gigi? .......... .... .......... @'1
:}/ Tidak
b) Apakah pasta gigi yang ada gunakan mengandung fluor...... .............................. hl1 D2
Tidak tahu ................................ 0 9
10. Kapan terakhir kali Anda mengunjungi dokter gigi/memeriksakan glgi di dokter gigi?

Kurang da ri 6 bulan lalu .................................... ............................................................................................... D 1

6-12 bulan yang lalu .......................................................................................................................................O 2
Antara 1- 2tahun yang lalu ........................................................................................................................... D 3
Antara 2- 5 tahun yang lalu ........................................................................................................................... D 4
::~u~np~~~i=h··~·~-;;;~-~~k~ j;-::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.-.-:::::::.-::::::::::::::.-::::::::.·.
2
 Annex 7

11. Apa alasan Anda datang ke dokter gigi pada kunjungan terakhir Anda?
(beri tanda silang (X) pad a satu jawaban saja)
Konsultas1 .. ............................................ .................................................. ............... .............................. .. ... . 1
Nyeri/Sakit atau terdapat masalah pada gigi, gusi, atau mulut.. ...... .................................................. .. 2

~:
Perawatan atau perawatan lanjutan ................................................ ............... ....................................... . 3
Kontrol rutin gigi Perawatan/check-up rutin ......................................................................................... ..
Saya tidak tahu/tidak ingat ..... ... .. ...... ............................ ... ............. .................................. ......................... .

12. Karena kondisl gigi atau mulut Anda, seberapa sering anda mengalaml masalah-masalah berikut
selama 12 bulan terakhir?

Sangat Cukup Kadang- Tidak TTdak

sering sering kadang 1 tahu

(a) Kesulitan menggigit makanan

4 3 2
/ 0

(b) Kesulitan mengunyah makanan !YI/ D

(c) Kesulitan dalam berbicara/
bermasalah dalam mengucapkan D
kata I
{d) Mulut kering /
D
(e) Merasa malu karena tampilan gigi
[TI
(f) Merasa tegang karena masalah gigi
atau mulut
[2] D
(g) Menghindari senyum karena gigi
(h) Tidur sering terganggu
(i) Tidak masuk kerja D
{j) Kesulitan melakukan kegiatan biasa D
(k) Ku rang toleran terhadap pasangan D
atau orang yang dekat dengan anda El
(I) Mengurangi kegiatan sosial
GJ D
13. Seberapa sering anda makan atau minum makanan berikut ini, walaupun dalam jumlah kecil?

Beberapa Beberapa Jarang/

Beberapa Setiap kali Sekali kali tidak
kali sehari hari seminggu seminggu sebulan pernah
6 5 4 2 1
Buah segar
Biskuit, kue, kue manis, roti,dll
D
Selai atau madu
Permen karet yang
mengandung gula
Permen

3
 Annex 7

( Air lemon/minuman
bersoda/minuman ringan lain
0 0 0 0 0
Susu manis
Teh manis
0
0
0 0 elf
Kopi manis la in 0 0
0 0
14. Seberapa sering Anda menggunakan jenis tembakau berikut ini? {Baca setiap poin)

Beberapa Beberapa
Setiap kali Sekali kali Tidak

6
hari seminggu seminggu sebulan Jarang pernah
5 4 3 2 1/
Rokok
0 0 [¼]
Cerutu
Pipa
0 0 0 0 ra
Mengunyah tembakau
Menggunakan tembakau
0 0
0

15. Selama 30 hari terakhir, pada hari dimana anda minum alkohol, berapa banyak minuman yang
biasa Anda minum per hari?

Kurang dari 1 gelas 0

1 gelas 1
2 gelas
0 2
3 gelas 3
4 0
gelas
5 gelas atau lebih
0 54
Tida k min um alkohol dalam 30 hari terakhir 9

16. Tingkat pendidikan apa yang telah Anda selesaikan?

Non formal
Tidak lulus dari sekolah dasar
0 21
Tamat sekolah dasar
0
Ta mat sekolah menengah pertama
0 3
04
Tamat sekolah menengah atas
os
Tamat kuliah/ universitas
Gela r pascasarjana
Gf6
07

Demik/an kuisloner kami

Terima kasih ban yak atas kerja sama Anda!

Tanggal Bulan Tahun Pewawancara

[QB] DJIJ 4 [!I[]