PULANG APS
( ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat
(.......................................................................) dari pasien :
Nama
TTL
No RM
............................
Saksi 2
............................
Pembuat pernyataan,
..............................