RUJUKAN PASIEN

No. Rujukan :././Rujukan/RKBSI/2017

Rujukan pasien ke Rumah Sakit :

Petugas penerima informasi : ..(Nama Jelas)

Dengan Ini RSKB Sayang Ibu merujuk pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih
lanjut, dengan data sebagai berikut;

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Alasan Di Rujuk :

Alasan lain ..

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik : (jam pemeriksaan)

Tanda Vital : T..NS..GCS

Fokus pemeriksaan :

Diagnosa sementara :

Terapi/Tindakan yang telah diberikan :

Instruksi selama proses rujukan

Balikpapan,
Dokter Pengirim

(..)
 REKAMAN KONDISI PASIEN RUJUKAN
(Dilakukan saat proses rujukan di perjalanan)

Nama jelas &

Kondisi Pasien
Tgl/Jam Paraf
(Observasi sesuai kebutuhan pasien)
Petugas
Pemantauan saat
diperjalanan

Tiba di RS Rujukan

Dengan ini pasien telah diterima oleh petugas Rumah Sakit Rujukan

Petugas RSKB Sayang Ibu Petugas penerima

(RS
)

..