IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II

Kriteria EP Dokumen Rekaman Keterangan

A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
2.1.1. 1.  Bukti dokumen analisis pendirian Puskesmas,
 Bukti hasil analisis pendirian Puskesmas,
2.  Dokumen tataruang daerah,
3.  Jumlah penduduk wilayan kerja Puskesmas,
 Dokumen pelayanan kesehatan diwilayah
Puskesmas
4.  Ijin operasional Puskesmas Wajib
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2. 1.  Bukti dokumen persyaratan bangunan Puskesmas, Acuan Permenkes no.75
tahun 2014.
2.  Denah Puskesmas,
 Master plan Puskesmas,
3.  Denah persyaratan lingkungan Puskesmas,
2.1.3. 1.  Denah ruang- ruang pelayanan Puskesmas,
2.  Petunjuk kemasing- masing pelayanan,
 Denah setiap tempat pelayanan,
3.  Tempat dan alur pelayanan penyandang cacat,
anak dan orang lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
2.1.4. 1.  Daftar prasarana,
2.  Rencana pemeliharaan sarana,
 Jadual pemeliharaan prasarana,
 Bukti dokumen pemeliharaan prasarana,
3.  Jadual monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana,
 Dokumen hasil monitoring pemeliharaan

1
 sarana,
4.  Jadual monitoring fungsi prasarana
Puskesmas,
 Dokumen hasil monitoring fungsi prasarana
Puskesmas,
5.  Rencana tindak lanjut hasil monitoring, Bukti tindak lanjut hasil
monitoring,
4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.1.5. 1.  Daftar inventaris peralalatan medis sesuai
dengan pelayanan,
 Daftar inventaris peralatan non medis sesuai
dengan pelayanan,
2.  Jadual pemeliharaan peralatan medis,
 Jadual pemeliharaan peralatan non medis,
3.  Jadualmonitoring pemeliharaan peralatan
medis,
 Jadual monitoring pemeliharaan peralatan non
medis,
 Bukti hasil monitoring pemeliharaan peralatan
medis,
 Bukti hasil monitoring pemeliharaan peralatan
non medis,
4.  Jadual monitoring fungsi peralatan medis,
 Jadual monitoring fungsi peralatan non medis,
 Bukti hasil monitoring fungsi peralatan medis,
 Bukti hasil monitoring fungsi peralatan non
medis,
5.  Rencana tindak lanjut hasil monitoring perlatan  Bukti tindak lanjut hasil
medis, monitoring perlatan medis,
 Rencana tindak lanjut hasil monitoring  Bukti tindak lanjut hasil
peralatan non medis, monitoring peralatan non
medis,
6.  Sertifikat kalibrasi alat ukur medis dan non medis,

2
  Stiker bukti kalibrasi alat ukur medis dan non
medis,
7.  Bukti dokumen perijinan peralatan medis dan non
medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
 Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1. 1.  Fotocopy ijasah dan sertifikat- sertifikat
pelatihan manajemen,
 Surat pengangkatan menjadi kepala Puskesmas,
2.  Persyaratan/ standar kepala Puskesmas, Permenkes 971
3.  Uraian tugas dan wewenang kepala Puskesmas,
4.  Bukti analisis standar/ persyaratan kepala
Puskesmas,
 Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
2.2.2. 1.  Dokumen hasil analisis tenaga,
 Daftar kepegawaian,
2.  Standar kompetensi masing- masing tenaga,
 Analisis kompetensi masing- masing tenaga,
3.  Dokumen bukti pemenuhan kebutuhan tenaga/
rencana pengembangan tenaga,
4.  Uraian tugas dan wewenang setiap tenaga,
5.  Fotocopy ijin dan sertifikat- sertifikat sesuai
dengan jenis ketenagaan (tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga lain)
2.3.3 1.  Dilakukan evaluasi struktur organisasi setiap 6
bulan sekali,
 SOP., evaluasi struktur organisasi,
 Rencana tindak lanjut hasil evaluasi struktur Bukti tindak lanjut hasil
organisasi, evaluasi struktur organisasi,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur
2.3.1. 1.  SK., kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota tentang
struktur organisasi Puskesmas,

3
  Struktur organisasi Puskesmas,
 Bagan organisasi Puskesmas,
2.  SK., semua penanggungjawab UKM.,
3.  Alur komunikasi dan koordinasi pada posisi- posisi
pada stuktur organisasi,
 Bagan organisasi dengan alur komunikasi dan
koordinasi,
2.3.2. 1.  Uraian tugas sesuai dengan struktur organisasi,
2.  Dokumen hasil evaluasi terhadap uraian tugas (6
buan sekali),
 SOP., evaluasi terhadap uraian tugas,
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1.  Standar kompetensi masing- masing tenaga,
 Analisis kompetensi masing- masing tenaga,
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5. 1.  SK., orientasi semua karyawan baru,
 SOP., orientasi karyawan baru,
2.  Dokumen kurikulum pelatihan orientasi karyawan
baru,
 Bukti dokumen laporan orientasi karyawan baru
(bila ada karyawan baru),
3.  Dokumen kesempatan mengikuti seminar atau
meninjau ketempat lain,
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
2.3.6. 1.  Visi, misi, tujuan, tatanilai,
2.  SOP., mengkomunikasikan tujuan dan tatanilai
Puskesmas,
 Dokumen mengkomuniasikan tujuan dan
tatanilai,
3.  SOP.,meninjau ulang tatanilai dan tujuan
Puskesmas,
 Bukti dokumen hasil meninjau ulang tatanilai
dan tujuan Puskesmas,

4
 4.  SOP., menilai kinerja Puskesmas sesuai dengan
visi, misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
 Bukti dokumen penilaian kinerja dengan visi,
misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7. 1.  SOP., pengarahan kepala Puskesmas kepada
penanngungjawab dan pelaksana,
 Bukti pengarahan kepala Puskesmas kepada
penanngungjawab dan pelaksana,
2.  SOP., penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan,
 Bukti dokumen penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan,
3.  Dokumen struktur organisasi dan bagan
organisasi setiap setiap UKM,
4.  SOP., pencatatan dan pelaporan,
 Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan,
 Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
2.3.8. 1.  SK., kejelasan tanggungjawab kepala
Puskesmas, penanggungjawab memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
 Perencanaan memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
 Bukti pelaksanaan memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
 Instrumen evaluasi memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
 Hasil evaluasi memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
2.  SOP., memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan,

5
 3.  Bukti dokumen komunikasi penyelenggaraan UKM
dengan masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9. 1.  Dokumen hasil kajian akuntabilitas oleh kepala
Puskesmas dan penanggungjawab UKM, sesuai
dengan tujuan pelayanan, dan penyimpangan dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
 Instrumen kajian dokumen hasil kajian
akuntabilitas oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab UKM, sesuai dengan tujuan
pelayanan, dan penyimpangan dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
2.  Kriteria pendelegasian wewenang dari kepala
Puskesmas,
 Kriteria pendelegasian wewenang dari
penanggungjawab UKM Puskesmas kepada
pelaksana,
 SK., pendelegasian wewenang kepala
Puskesmas,
 SK., pendelegasian wewenang
penanggungjawab UKM.,
3.  SOP., memperoleh umpan balik dari pelaksana
kepada penanggungjawab untuk perbaikan
kinerja,
 SOP., memperoleh umpan balik dari
penanggungawan kepada kepala Puskesmas
untuk perbaikan kinerja,
 Bukti dokumen umpan balik dari pelaksana kepada
penanngungjawab, dan penanggungjawab kepada
kepala Puskesmas,

8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
2.3.10. 1.  Identifikasi pihak- pihak terkait dalam

6
 penyelenggaraan UKM,
2.  Uraian tugas dan wewenang terhadap pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaraan UKM,
 SK., peran dan tugas wewenang pihak- pihak
terkait dalam penyelenggaraan UKM,
3.  Bukti dokumen komunikasi dan koordinasi
4.  Instrumen evaluasi pihak- pihak terkait
terhadap peran sera pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
 Hasil evaluasi pihak- pihak terkait terhadap peran
sera pihak terkait terkait dalam penyelenggaraan
UKM,

9. Tata kelola dokumen

2.3.11. 1.  Panduan/ manual mutu/ kinerja Puskesmas,
2.  Pedoman/ panduan kerja tiap- tiap UKM.,
 Pedoman/ panduan kerja pelayanan,
3.  SOP., semua pelaksanaan UKM,
 SOP., semua pelaksanaan pelayanan,
4.  SK., Kebijaka pengendalian dokumen,
 Pedoman pengendalian dokumen,
 SOP., pengendalian dokumen,
5.  SOP., penyusunan pedoman dan prosedur,
10. Komunikasi internal
2.3.12. 1.  SK., pelaksanaan komunikasi internal disemua
tingkatmanajemen,
2.  SOP., komunikasi internal,
4.  Bukti dokumen komunikasi internal,
5.  Rencana tindak lanjut hasil komunikasi internal, Bukti tindak lanjut hasil
komunikasi internal,

11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan

2.3.13. 1.  SOP., identifikasi dampak negatif kegiatan

7
 Puskesmas
 Identifikasi dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap dampak lingkungan,
 Hasil- hasil identifikasi dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
2.  Ketentuan tertulis pengelolaan resiko akibat
dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
 Bukti dokumen pengelolaan dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
 Dokumen laporan pengelolaan dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
3.  Instrumen evaluasi terhadap gangguan/ dampak  Bukti tindak lanjut
negatif terhadap lingkungan, pencegahan untuk tidak
 Bukti dokumen kegiatan hasil evaluasi terhadap terjadi gangguan/ dampak
gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan, negatif terhadap lingkungan,
 Rencana tindak lanjut pencegahan untuk tidak
terjadi gangguan/ dampak negatif terhadap
lingkungan,

12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
2.3.14. 1.  Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
 Data jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas,
2.  Program kerja pembinaan jejaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
 Jadual pembinaan jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
3.  Bukti dokumen pelaksanaan program pembinaan
jeraring dan jejaringan fasilitas pelayanan

8
 kesehatan wilayah Puskesmas,
4.  Rencana tindak lanjut hasil pembinaan jejaring dan  Bukti tindak lanjut hasil
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah pembinaan jejaring dan
Puskesmas, jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah
Puskesmas,
5.  Bukti dokumen pelaksanaan pembinaan jejaring
dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
 Dokumen umpan balik kepada jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas berdasarkan hasil pembinaan,
 Dokumen laporan pembinaan kepada jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
2.3.15. 1.  Tim pengelola keuangan Puskesmas,
 Dokumen perencanaan anggaran Puskesmas,
 Dokumen bukti penggunaan anggaran
Puskesmas,
 Hasil monitoring penggunaan anggaran
Puskesmas,
2.  SK., tanggungjawab pengelola keuangan
Puskesmas,
3.  SOP., penggunaan anggaran dalam pelaksanaan
UKM dan pelayanan,
4.  Dokumen pembukuan keuangan Puskesmas,
5.  SOP., audit keuangan Puskesmas,
 Pedoman audit keuangan Puskesmas
2.3.16. 1.  SK.,petugas pengelola keuangan Puskesmas,
2.  Uraian tugas dan wewenang pengelola

9
 keuangan Puskesmas,
3.  Standar/ peraturan pengelola keuangan Puskesmas,
 Acuan pengelolaan keuangan Puskesmas,
4.  Dokumen laporan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
5.  Instrumen audit keuangan Puskesmas,  Bukti tindak lanjut hasil
 Dokumen hasil audit keuangan Puskesmas, audit keuangan Puskesmas,
 Rencana tindak lanjut hasil audit keuangan
Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17. 1.  Instrumen/ format identifikasi data dan informasi
Puskesmas,
 Rekapan data dan informasi data dan informasi
Puskesmas,
2.  SOP., pengumpulan data dan informasi
Puskesmas,
 SOP., penyimpanan data dan informasi
Puskesmas,
 SOP., pencarian kembali data dan informasi,
3.  SOP., Analisis data dan informasi,
 Hasil analisis data dan informasi Puskesmas,
4.  SOP., pelaporan dan pendistribusian informasi
kepada pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh,
5.  Evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi  Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas, evaluasi terhadap
 Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi Puskesmas, informasi Puskesmas,
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1. 1.  SK., hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
 Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
2.  Bukti dokumen sosialisasi hak dan kewajiban

10
 pengguna Puskesmas,
3.  SOP., mencerminkan penyelenggaraan
Puskesmas yang menhak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,
2.
3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.4.2. 1.  Peraturan internal Puskesmas dalam melaksanakan
pelayanan sesuai dengan visi,misi, tatanilai, dan
tujuan Puskesmas,
 Peraturan internal Puskesmas dalam melaksanakan
UKM sesuai dengan visi,misi, tatanilai, dan tujuan
Puskesmas,

E. Kontrak dengan pihak ketiga:

1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1. 1.  SK., penunjukan pengelola kontrak pihak
ketiga,
2.  Dokumen kontrak pihak ketiga,
3.  Uraian peran dan tanggungjawab masing-
masing pihak,
 Tim pengelola kontrak pihak ketiga sesuai
dengan kulifikasi tenaga,
 Indikator/ standar kinerja pihak ketiga,
 SOP., bila terjadi ketidaksamaan/ beda
pendapat dengan pihak ketiga,
 SOP., emutusan hubungan kerja dengan pihak
ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2. 1.  Indikator dan standar kinerja pihak ketiga,
2.  Dokumen hasil monitoring dan evaluasi pihak
ketiga,
11
 3.  Rencana tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi  Bukti tindak lanjut hasil
pihak ketiga, monitoring dan evaluasi
pihak ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1. 1.  SK., penanggungjawab inventaris barang
Puskesmas,
2.  Daftar inventaris barang untuk pelayanan,
 Daftar inventaris barang UKM.,
3.  Program kerja pemeliharan peralatan dan
prasarana pelayanan,
 Program kerja pemeliharaan peralatan dan
prasarana UKM,
4.  Bukti dokumen rekaman pemeliharaan pemeliharan
peralatan dan prasarana pelayanan,
 Bukti dokumen rekaman pemeliharaan peralatan
dan prasarana UKM,
5.  Gudang peralatan yang masih bagus,
 Gudang peralatan yang sudah tidak berfungsi,
 Gudang peralatan habis pakai,
6.  Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas,
 Ceklist kebersihan lingkungan Puskesmas,
7.  Rekaman pelaksanaan kebersihan Puskesmas
sesuai dengan program kerja,
8.  Program kerja perawatan kendaraan roda 4,
 Program kerja perawatan kendaraan roda 2,
9.  Rekaman perawatan kendaraan roda 4,
 Rekaman perawatan kendaraan roda 2,
10.  Dokumen pelaporan barang inventaris,
 Inventaris barang setiap ruangan,
2.

12