PENILAIAN KINERJA MANAJEME

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :

No Jenis Variabel Definisi Operasional

(1) (2) (3)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
tahunan Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk

tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil
capaian kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) tahun
yang lalu dan data survei, disahkan oleh Kepala
Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

bulanan/tahunan program UKM, sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
program yang akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh
PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review

bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak lanjut
bulanan) ( Corrective action) , beserta tindak lanjutnyasecara
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.
 5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS)
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP,
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya secara
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan peran LS

6.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes

dan jaringan Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM

7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Bayi

Sehat (12 Indikator dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
Keluarga Sehat) eksklusif 4. Balita ditimbang 5. Penderita TB,
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut

Rata-rata Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap
(SMD) program, sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya.
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka
Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka

masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam
rangka pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan Individu, Keluarga dan Kelompok.
Kelompok

Rata-rata Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
 1.Data Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan
peralatan ,analisa, non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan
rencana tindak lanjut, seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa
tindak lanjut dan pemenuhan standar peralatan, kondisi alat,
evaluasi kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya

2.Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat,

kalibrasi dan termasuk tindak lanjut dan evaluasi
pemeliharaan alat

3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat di

pemeliharaan , Puskesmas, telah dilaksanakan dan
perbaikan dan kalibrasi didokumentasikan lengkap
alat dan
pelaksanaannya

Rata-rata Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas
prasarana,analisa, ( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry
rencana tindak lanjut, dan kendaraan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal
tindak lanjut dan pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan
evaluasi pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

Rata-rata Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi realisasi capaian keuangan yang disertai bukti
keuangan
 2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban
laporan pertanggung keuangan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
jawaban,analisa, pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang
rencana tindak lanjut, disertai bukti
tindak lanjut dan
evaluasi

Rata-rata Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian
pokok ( tanggung jawab tugas pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan
dan wewenang ) serta
uraian tugas integrasi
seluruh pegawai
Puskesmas

2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai,

sumber daya manusia penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk
pegawai penilaian kinerja tenaga honorer

4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi

analisa pemenuhan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
standar jumlah dan pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar,
kompetensi SDM di workshop, dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah
Puskesmas , rencana dan kompetensi SDM di Puskesmas, rencana tindak
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi nya
lanjut serta evaluasi nya

Rata-rata Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis paka
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker
penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK 74
tahun 2016. 2.. Apoteker dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas ruang
farmasi sesuai dengan volume pekerjaan sejumlah
tenaga kefarmasian beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan farmasi klinis 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama

3.Peralatan ruang Persyaratan: 1.Jumlah rak dan lemari obat sesuai

farmasi jumlah obat 2.Lemari obat narkotika dan psikotropika
di ruang farmasi yang memenuhi permenkes No. 3
Tahun 2015 3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan LASA .4.Tersedia
alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer 6. Pendingin udara
(AC/kipas angin) 7. Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas gudang

obat sesuai dengan volume obat
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan berpengaman teralist
serta korden

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan

lemari obat sesuai jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC 5.Tersedia
thermohigrometer 6. Tersedia
kartu pengontrol suhu dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada
perencanaan tahunan 3.  Ada sistem dalam
perencanaan 4.  Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota 5. ada evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika diperoleh prosen kesesuaian
rata-rata =(100-80)% diberi nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0

7.Permintaan/ Persyaratan permintaan/pengadaan :

pengadaan 1 Ada SOP Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan
dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 1. Ada SOP

distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran barang

10.Pendistribusian Persyaratan: 1.Ada SOP

distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2.Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:
1.Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP
2.Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP 3.
Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat
yang rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada catatan
Pelaporan dan penerimaan dan pengeluaran obat
Pengarsipan 2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu 5.Semua
catatan dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan
pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan

Pengemasan pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP

Pemberian Informasi Penyerahan obat.
Obat 2.Obat diserahkan dengan disertai pemberian
informasi obat yang terdokumentasi 3.Informasi
obat yang diberikan sesuai dengan ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan: 1. Ada SOP
obat (PIO) Pelayanan Informasi Obat. 2.
Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3. Ada catatan pelayanan informasi obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun
.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya
.6. Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tempat

untuk melakukan konseling..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 1.Ada SOP

puskesmas rawat inap ronde/visite pasien.
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP
Pelaporan Efek pemantauan dan pelaporan efek samping obat.
Samping Obat 2.Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan terapi Persyaratan: .1.Ada SOP
obat (PTO) pemantauan terapi Obat.
2.Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat
jalan .3.Ada dokumen pencatatan
PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP
penggunaan obat (EPO) Evaluasi Penggunaan Obat.
2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara
berkala. 4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. 2.
Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.
4. Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusnahan resep.
 24.Kartu stok Persyaratan: 1.Tersedia
kartu stock untuk obat yang disimpan di gudang
obat, ruang farmasi,ruang pelayanan, pustu dan
polindes . 2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa
stok sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan didekat masing-masing barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO
sesuai dengan kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan
dengan baik. 3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan :1. Ada laporan

Psikotropika narkotika dan psikotropika
2. Ada catatan harian narkotika sesuai dengan
ketentuan. 3. Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang
alert beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak
sesuai ketentuan

Rata-rata manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan
lengkap dengan analisa, UKP, manajemen dan mutu), data 155 penyakit di
rencana tindak lanjut, Puskesmas,laporan KLB, laporan mingguan,
tindak lanjut dan bulanan, tahunan, laporan surveilans sentinel,
evaluasi serta laporan khusus, pelaporan lintas sektor terkait,
dilaporkan ke kab/kota umpan balik pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan

fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan PWS,PKP

3.Penyajian/ updating Penyajian/ updating data dan informasi tentang :

data dan informasi capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu dan anak, status
gizi , Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas

Rata-rata nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan
masing UKM pelaksanaan kegiatan

2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun

kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
UKMesensialn, rencana dan evaluasi
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Rata-rata nilai manajemen Program UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan
masing UKM pelaksanaan kegiatan
pengembangan

2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun

kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan

pelaksanaan program dan rencana tindak lanjutnya
UKM pengembangan,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi

Rata-rata nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat
darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)

2. Daftar rujukan UKP Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama

dan MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium, rujukan medis)
 3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian
Pelaporan program UKP lengkap rekam medis, informed consent, lembar
observasi, register2/laporan2 di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.

4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program

pelaksanaan UKP, UKP, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi

Rata-rata nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua
UKM dan UKP , SK Tim pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI,
PPI, SK Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
Keselamatan Pasien, Audit Internal. Tim yang bertanggung jawab
uraian tugas serta terhadap implementasi kebijakan mutu Puskesmas.
evaluasi uraian tugas

2.Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan

mutu dan keselamatan keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana
pasien serta dan sumber daya, jadwal audit internal,kerangka
pelaksanaan dan acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan
evaluasinya serta evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan UKP,

Puskesmas membuat laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak
lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan
Pengaduan Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak
saran, sms, email, wa, telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa,

Masyarakat dan Survei dibuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dievaluasi
Kepuasan Pasien serta dipublikasikan

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi

UKP, manajemen dan audit input, proses (PDCA) dan output pelayanan,
mutu ada jadwal selama setahun, instrumen, hasil dan
laporan audit internal

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan

Manajemen minimal 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu

Rata-rata nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA
MANAJEMEN (I- XII)
Interpretasi rata2
manajemen PKP:
1. Baik bila nilai rata-
> 8,5
rata
2. Cukup bila nilai rata-
5,5 - 8,4
rata
3. Rendah bila nilai rata-
<5,5
rata

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bagor
Mamik Endang Ekawati, S.KM, MPH
NIP. 19750320 199903 2 007
AN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020

Skala
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(4) (5) (6)

Tidak ada rencana 5 ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
(lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat

Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat
dan kinerja dan kinerja

Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai
RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada
pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP
maupun LS, dalam maupun LS dalam
penentuan jadwal penentuan jadwal

Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective

memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen
pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan
langkah koreksi rapat lokmin tiap bulan
lengkap
Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective
memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen
pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan
langkah koreksi rapat lokmin lengkap

tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan

pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring

Belum ada survei Ada bukti survei dan entry Bukti survei, entri data
data ke aplikasi tapi diaplikasi, analisis data
belum ada analisis data dan rencana tindak lanjut
dan rencana tindak lanjut tapi belum ada intervensi

Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen

Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD,
rencana kegiatan, tidak rencana kegiatan,
ada analisis analisis
masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
masyarakat, rencana masyarakat, rencana
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut, tidak ada
lanjut serta evaluasi tindak lanjut serta
evaluasi

Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan
dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap
dengan dokumen dengan dokumen
 tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa
lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana
tindak lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi belum ada dan evaluasi belum ada

Tidak ada rencana ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan,

kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat
dilaksanakan, dokumentasi tidak
dokumentasi tidak lengkap
lengkap

Tidak ada dokumen adaJadwal pemeliharaan , ada Jadwal

perbaikan dan kalibrasi pemeliharaan , perbaikan
alat dan tidak dan kalibrasi alat dan
dilaksanakan, tidak ada tidak dilaksanakan, tidak
dokumen ada dokumentasi

tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada

lengkap,analisa , rencana analisa , rencana tindak
tindak lanjut , tindak lanjut lanjut, tidak ada tindak
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi

tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan

lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa sebagian
tindak lanjut , tindak lanjut ada , rencana tindak
dan evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
 tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan
lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa sebagian
tindak lanjut , tindak lanjut ada , rencana tindak
dan evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada

Tidak ada SK ttg SO dan ada SKPenanggung ada SKPenanggung

uraian tugas tidak lengkap Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
50% karyawan 75% karyawan

tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP

tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada

dokumentasi dokumentasi

tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa

lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana
tindak lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi belum ada dan evaluasi belum ada

eagen dan bahan habis pakai)

0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi

0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi

0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi

0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi

tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi

0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi

tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high
obat high alert alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan

tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada

lengkap,analisa , rencana analisa , rencana tindak
tindak lanjut , tindak lanjut lanjut, tidak ada tindak
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi

Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program

ada ada

Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75%

pelaporan
 tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4
program program

Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 program
program
data program tidak data program tidak ada data program, analisa
lengkap, tidak ada analisa lengkap , ada sebagian pelaksanaan program
pelaksanaan program analisa pelaksanaan UKM pengembangan,
UKM esensial , rencana program UKM esensial , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut
dan evaluasi tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi

Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7
program program

Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk, ttp

Pusk belum ada pembahasan
dg LP

Data program tidak Data program tidak Ada data program,

lengkap, tidak ada analisa lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan
pelaksanaan program analisa pelaksanaan program UKM
UKM pengembangan, program UKM pengembangan, rencana
rencana tindak lanjut, pengembangan, rencana tindak lanjut, tidak ada
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi

tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75%

tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian MOU
dan ada sebagian MOU
 Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program
ada ada

tidak ada data UKP, ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa
dianalisa pelaksanaan dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program
program UKP, membuat program UKP, membuat UKP, membuat rencana
rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjuti dan
dievaluasi

Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian

uraian tugas serta tugas tidak ada, serta
evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas
tidak ada

Tidak ada dokumen ada rencana pelaksanaan ada sebagian

rencana program mutu kegiatan perbaikan dan dokumenrencana
dan keselamatan pasien peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan
ada bukti pelaksanaan perbaikan dan
dan evaluasinya peningkatan mut dan
bukti pelaksanaan dan
evaluasi belum dilakukan

Tidak ada dokumen ada register risiko admin, ada register risiko admin,
ukm dan UKP, laporan ukm dan UKP, laporan
insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada KTC,KNC ,analisa,
analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut ,
evaluasi serta pelaporan evaluasi dan pelaporan ke
ke Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
tidak ada media Media dan data tidak
pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa ,
analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut ,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
tidak ada data Data tidak
lengkap,analisa , rencana
tindak lanjut , tindak lanjut
dan evaluasi serta
publikasi belum ada
Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen
lengkap, tidak ada
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali setahun,
dan rencana pelaksanaan dokumen notulen, daftar
kegiatan perbaikan dan hadir lengkap, ada
peningkatan mutu analisa, rencana tindak
lanjut (
perbaikan/peningkatan
mutu),belum ada tindak
lanjut dan evaluasi
Media dan data ata
lengkap,analisa sebagian
ada , rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada .
Data lengkap,analisa
sebagian ada , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta
publikasi belum ada
Dilakukan, dokumen
lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut,
tidak ada tindak lanjut dan
evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun,
dokumen notulen, daftar
hadir lengkap, ada
analisa, rencana tindak
lanjut (
perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan
belum dilakukan evaluasi
 Hambatan
/
Hasil Analisa Permasala RTL
Nilai 10 han
(7) (1)

ada , sesuai visi, misi,

tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat

ada , sesuai visi, misi,

tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja ,
ada pengesahan
kapuskesmas

dokumen RPK sesuai

RUK, ada pembahasan
dengan LP maupun LS
dalam penentuan jadwal

Ada, dokumen yang

menindaklanjuti hasil
lokmin bulan sebelumnya
 Ada, dokumen yang
menindaklanjuti hasil
lokmin yang melibatkan
peran serta LS

Adanya Tindak lanjut

monitoring

ada bukti survei lengkap,

entri data di aplikasi,
analisis, rencana tindak
lanjut serta intervensi

#DIV/0!

Dilakukan, ada dokumen

Kerangka acuan SMD,
rencana kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat, rencana
tindak lanjut dan tindak
lanjut serta evaluasi

Ada 4 kali pertemuan

dalam 1 tahun, lengkap
dengan dokumen

#DIV/0!
Data ada, analisa lengkap
dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

ada rencana Perbaikan,

kalibrasi dan
pemeliharaan alat ada,
dilaksanakan, dokumen
lengkap

Dokumen lengkap

#DIV/0!

Data ada, analisa lengkap

dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

#DIV/0!

Data /laporan ada, analisa

lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data /laporan ada, analisa
lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

#DIV/0!

ada SKPenanggung
Jawab dan uraian tugas
seluruh karyawan

ada 3 SOP

lengkap

Data lengkap, analisa

lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

#DIV/0!

3 item terpenuhi
4 item terpenuhi

6 item terpenuhi dan

memenuhi standar

6 item terpenuhi dan

memenuhi standar

6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

5 item terpenuhi

4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

5 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4 item semuanya
terpenuhi

4 item semuanya
terpenuhi
6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

5 item terpenuhi dan

memenuhi standar

5 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

3 item terpenuhi dan

memenuhi standar

memenuhi standar

#DIV/0!

Data ada, analisa lengkap

dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

Lengkap pencatatan dan

pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

Lengkap pencatatan dan

pelaporan, benar

#DIV/0!
KAK lengkap untuk 5
program

Pencatatan pelaporan
lengkap untuk 5 program

Ada data program,

analisa pelaksanaan
program UKM esensial n,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

#DIV/0!

KAK lengkap untuk

semua program

Lengkap pencatatan dan

pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada data program,
analisa pelaksanaan
program UKM
pengembangan, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

#DIV/0!

SOP lengkap

dokumen lengkap
 dokumen lengkap

Ada data UKP, dianalisa

pelaksanaan program
UKP, membuat rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

#DIV/0!

Ada SK Tim ,uraian tugas

serta evaluasi uraian
tugas

dokumen rencana
program mutu dan
keselamatan pasien
lengkap dengan sumber
dana, sumber daya serta
bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

ada register risiko admin,

ukm dan UKP, laporan
insiden KTD, KPC,
KTC,KNC ,analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
sertapelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Media dan data ada,
analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

Data ada, analisa lengkap

dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta telah
dipublikasikan

Dilakukan, dokumen
lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut

Dilakukan > 1 kali

setahun, dokumen
notulen, daftar hadir
lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
( perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan
evaluasi

#DIV/0!
#DIV/0!

Penanggung Jawab Admen

Suseno, S.AP,M.Si
NIP. 19640110 198603 1 025
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS
BULAN JANUARI - JUNI 2020

Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun %
Satuan Total Target Sasaran (dalam Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 Cakupan Sub
sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
Program (dalam Riil Variabel
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = 5 X 3 7 (8) = 7/5 (9) = 7/6 (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!

1.Pelayanan kesehatan
untuk ibu hamil (K1)
100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Pelayanan kesehatan
untuk ibu hamil (K4)
100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan (Pn)
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

4.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh
tenaga kesehatan (KF) 97% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

6.Penanganan komplikasi
kebidanan (PK) 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama (KN1) 100% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
lengkap)

3.Penanganan komplikasi
neonatus 80% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
 4.Pelayanan kesehatan bayi
29 hari - 11 bulan 97% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

#DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan
anak balita (12 - 59 bulan)
83% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Pelayanan kesehatan
balita (0 - 59 bulan)
100% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Pelayanan kesehatan
Anak pra sekolah (60 - 72
bulan) 82% anak 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

#DIV/0!

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 100% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
100% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan 92,5% sekolah #VALUE! #DIV/0! #VALUE!
penjaringan kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan Dasar
kelas I setingkat 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMP/MTs/SMPLB
 6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar ( kelas I
dan VII ) mendapatkan 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
skrining kesehatan sesuai
standar

7. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan 92,5% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
8.Pelayanan kesehatan
remaja 82,5 % orang #VALUE! #DIV/0! #VALUE!

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

1.KB aktif (Contraceptive
Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Peserta KB baru 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. Akseptor KB Drop Out <3,5% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Peserta KB mengalami
komplikasi <3,5% orang 0 #DIV/0! 100.00

5. Peserta KB mengalami
efek samping <12,5% orang 0 #DIV/0! 100.00
6. PUS dengan 4 T ber KB
80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. KB pasca persalinan
60% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa
HIV 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Penanggung Jawab Program UKM

Pelaksana Program KIA-KB
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bagor

Agung Murnomosuko, AM.KL Cicik Yuni K, A.Md.Keb

NIP. 19760223 200501 1 009 NIP. 19710605 199311 2 001
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS
BULAN JANUARI - JUNI 2020

% Kinerja Puskesmas
Pencapai
Target
Pelayanan Kesehatan/ Total an Analisa Akar
Tahun Satuan Target %Cakupa Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasara (dalam Sub Penyebab
2020 sasaran Sasaran n Riil Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program n satuan Variabel Masalah
(dalam %)
sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = 5 X 3 7 (8) = 7/5 (9) = 7/6 (10) (11) (12) (13) (14)
2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!
1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
operasional terdata.

Penanggung Jawab Program UKM

Pelaksana Program Kes. Matra
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bagor

Edy Suyitno, S.Kep.NS

Agung Murnomosuko, AM.KL
NIP. 19780525 200501 1 012
NIP. 19760223 200501 1 009
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
JANUARI - JUNI 2020
Pencapai
Target
Pelayanan Kesehatan/ Satuan Target an
Tahun Total
No Program/Variabel/Sub sasara Sasaran (dalam
2020 Sasaran
Variabel Program n satuan
(dalam %)
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
0
2.Rasio Rujukan Rawat < 5% kasus
Jalan Non Spesialistik 0

3.Rasio Peserta Prolanis orang

Rutin Berkunjung ke FKTP 50% 0
(RPPB)

4. Setiap penderita orang

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan 100% 4184
sesuai standar

5. Setiap penderita orang

diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan 100% 3940
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 93

7. Rasio gigi tetap yang >1 orang

ditambal terhadap gigi 34
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 29

9.Pelayanan konseling gizi 5% orang

0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 20

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

 1.Kesesuaian item obat 80% item
yang tersedia dalam obat 156
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 17
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep

pada penatalaksanaan
ISPA non pneumonia 2

4.Penggunaan antibiotika <8% resep

pada penatalaksanaan 1
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi <1% resep

pada myalgia 1

6. Rerata item obat yang 2,6 resep

diresepkan 91

7. Penggunaan Obat 68% resep

Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil 234
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 50
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 29
hamil K1

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 40% tempat
Rate(BOR) tidur

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
dalam 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bagor

Mamik Endang Ekawati, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007
 Lampiran 5
ERJA PUSKESMAS UKP
ARI - JUNI 2020

% Kinerja Puskesmas
% Ketercapai Analisa Akar Rencana
Cakupa Sub an Target Penyebab Tindak
n Riil Variabel Program Tahun n Masalah Lanjut
Variabel
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 100.0

#DIV/0! #DIV/0!

48.5 0.0

18.9 0.0

97.8 0.0

44.1 0.0

#DIV/0! 0.0

#DIV/0! #DIV/0!

0.0

90.0 0.0

57.1
76.9 0.0

95.0 0.0

0.0 100.0

0.0 100.0

0.0 100.0

2.7 0.0

100.0 100.0

0.0

52.0 0.0

100.0 0.0

78.0 0.0

100.0 0.0

Penanggung Jawab UKP

dr. Brantas Erawati

NIP. 19790811 200801 2 008
 Lampiran 6
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS
BULAN JANUARI - JUNI 2020

Target Pencapai % Kinerja Puskesmas PENCAPAIAN PER BULAN (dalam satuan sasaran)
Tahun an Ketercapa Analisa Akar
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total Target %Cakupa Rencana
No 2020 (dalam ian Target Penyebab JUMLAH
Variabel Program sasaran Sasaran Sasaran n Riil Sub Tindak Lanjut Novembe Desembe
(dalam satuan Variabel Program Tahun n Masalah Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
Variabel r r
%) sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = 5 X 3 7 (8) = 7/5 (9) = 7/6 (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar 0
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien 0 96.0 #DIV/0!
0
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
0
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
0 100.0 #DIV/0!
0
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
0
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan 100% obat
obat high alert, LASA dan kadaluarsa,
serta pelaksanaan 5 benar dalam 0 100.0 #DIV/0!
pemberian obat
0
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
0
Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang
tindakan/bedah minor 0 100.0 #DIV/0!
0
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
0
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang
hygiene 0 88.0 #DIV/0!
0
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
0
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang
(screening) pasien dengan risiko jatuh 0 100.0 100.00
0

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
0
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan 0 #DIV/0! #DIV/0!
0
3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah
penularan infeksi 0 #DIV/0! #DIV/0!
0
4 Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang
berdasarkan 5 R 0 #DIV/0! #DIV/0!
0
5 Pembuangan limbah benda tajam 100% box
memenuhi standar 0 #DIV/0! #DIV/0!
0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bagor Penanggung Jawab Mutu

Mamik Endang Ekawati, S.KM, MPH Saerazi, S.Kep.NS

NIP. 19750320 199903 2 007 NIP. 19760807 199903 1 002
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

Puskesmas : BAGOR
Kabupaten / Kota : NGANJUK

Upaya Pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!
1.  Manajemen Umum #DIV/0!
2. Manajemen Pemberdayaan
#DIV/0!
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan #DIV/0!
4. Manajemen Sarana Prasarana #DIV/0!
5. Manajemen Keuangan #DIV/0!
6. Manajemen Sumber Daya Manusia #DIV/0!
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
8. Manajemen Data dan Informasi #DIV/0!
9. Manajemen Program UKM Essensial #DIV/0!

10. Manajemen Program UKM

#DIV/0!
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP #DIV/0!
12. Manajemen Mutu #DIV/0!

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
#DIV/0!
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian

#DIV/0!
Penyakit Menular dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!
IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan non rawat inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat 0
3.Pelayanan kefarmasian 57.14285714286
4. Pelayanan laboratorium 0
5.Pelayanan rawat inap

V Mutu #DIV/0!
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) #DIV/0!
2. Survei kepuasan pasien #DIV/0!
3.  Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
4.     Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi #DIV/0!
 REKAPITULASI NILAI,ANALISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Interpretasi

NO Rata2 Program Analisa
Manajemen dan Mutu Upaya Rata2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I Manajemen Puskesmas #DIV/0!

1.   Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Pemberdayaan
#DIV/0!
Masyarakat
3.   Manajemen Peralatan #DIV/0!
4. Manajemen Sarana Prasarana #DIV/0!
5. Manajemen Keuangan #DIV/0!
6.  Manajemen Sumber Daya
#DIV/0!
Manusia
7. Manajemen Pelayanan
#DIV/0!
Kefarmasian

8.  Manajemen Data dan Informasi #DIV/0!

9.  Manajemen Program UKM

#DIV/0!
esensial
10.   Manajemen Program UKM
#DIV/0!
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP #DIV/0!

12.   Manajemen Mutu #DIV/0!

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB #DIV/0!

4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

5. Upaya Pencegahan dan
#DIV/0!
Pengendalian Penyakit

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat
 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7.  Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

9.Kesehatan Matra #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat 0
3.Pelayanan Kefarmasian 57.142857143
4. Pelayanan Laboratorium 0
5.Rawat inap

V Mutu #DIV/0!
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat #DIV/0!
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3.  Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
4.   Pencegahan dan Pengendalian
#DIV/0!
Infeksi

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

AK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Hambatan/Permasalahan
(7)
…………
1. pencatatan data pendukung
PKP kurang lengkap
2. penyajian updating data dan
informasi kurang lengkap
notulen tidak lengkap
Pencatatan dan pelaporan
kurang tertib
Kurangnya koordinasi antar
petugas dan linsek
Lampiran 11
Rencana Tindak Lanjut
(8)
untuk lebih ditingkatkan
sehingga mencapai nilai 10
1.   Manaje
dipertahankan 12.   Manajemen Mutu
dipertahankan 11.  Manajemen Program UKP
dipertahankan
10.   Manajemen Program UKM Pengembangan
dipertahankan
dipertahankan
dipertahankan 9.  Manajemen Program UKM esensial
8.  Manajemen Data dan Informasi
melengkapi data pendukung
PKP tahun 2019
melengkapi data penyajian
/updating data untuk tahun 2019
dipertahankan
dipertahankan
perbaikan administrasi
pebcatatan notulen rapat
dipertahankan
bimtek Petugas
kegiatan dilanjutkan
1. Bimtek Petugas dan
Advokasi Lintas sektor
kegiatan dilanjutkan
kegiatan dilanjutkan
kegiatan dilanjutkan
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Pe
 kegiatan dilanjutkan
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Pe
kegiatan dilanjutkan
kegiatan dilanjutkan
Pencatatan dan pelaporan
bimtek Petugas
kurang tertib
kegiatan dilanjutkan
4.Upaya Pe
belum terbentuknya tim TRC pelatihan tim TRC

Cukup
kegiatan dilanjutkan
kegiatan dilanjutkan
kegiatan dilanjutkan
kurangnya jumlah petugas

9.Kesehatan M

8. Pelayanan Kesehatan Kerja

kegiatan dilanjutkan
kegiatan dilanjutkan
menyiapkan Ruang PPI 7.  Pelayanan Kesehatan Lans

6. Pelayanan Kesehat

1.Pelayanan Non Rawat In

100

5.Rawat inap 50

0
 1.Pelayanan Non Rawat In
100

5.Rawat inap 50

4. Pelayanan Laboratorium 3.P

 1.   Manajemen Umum
12.   Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
11.  Manajemen Program UKP 3.   Manajemen Peralatan
5
gram UKM Pengembangan 4. Manajemen Sarana Prasarana
0 Column C

men Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

8.  Manajemen Data dan Informasi 7. Manajemen Pelay Kefarmasian

1.  Upaya Promosi Kesehatan

100

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 50 2. Kesehatan Lingkungan

Column C
0
 1.  Upaya Promosi Kesehatan

100

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 50 2. Kesehatan Lingkungan

Column C
0

4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 100 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

50
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0 Column C

7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Pelayanan Non Rawat Inap

100

wat inap 50 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0
 1.Pelayanan Non Rawat Inap
100

wat inap 50 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0

Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian