Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama :
Alamat :
NPA :

Bahwa saya benar – benar memiliki tempat praktik di :


1. Nama tempat praktek
Alamat
2. ...
3. ...

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan persyaratan
Izin Praktik Dokter.

Ponorogo, .......2020
Yang menyatakan,

dr. ................

Anda mungkin juga menyukai