SURAT

KLINIK AISYIYAH JETIS

Jl. S. Sukowati No.48 Jetis KETERANGAN
PONOROGO
SEHAT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawah ini adalah dokter pemeriksa pasien:
Nama : AVISHA AZHALEA
No. Rekam Medis : 001569
Tanggal Lahir : PONOROGO, 02 APRIL 2011
Umur : 9 TH
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DESA NGLEWAN, KECAMATAN SAMBIT
KABUPATEN PONOROGO

Berat Badan : 20 kg Suhu badan : 36,9 OC

Tinggi Badan : 131 cm Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Berdasarkan pemeriksaan kesehatan yang dilakukakn pada tanggal 07 September 2020

Maka yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT .
Surat Ketarangan ini diminta : persyaratan perjalanan ke Lampung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
Pemeriksaan kesehatan ini telah dilakukan skrining COVID-19 Rapid Test.

Ponorogo, 07 September 2020

Yang bersangkutan, Dokter Pemeriksa,

(AVISHA AZHALEA) (................................................)