Anda di halaman 1dari 2

DATA BUMIL E KOHORT

DESA / PMB :

FAKTOR
NAMA BUMIL TMP DAN TGL RT/ DUKU GOLDA RIWAYAT TMP TRANSPO NAMA RESIKO
NO LENGKAP NIK NIK KK NO HP LAHIR RW H DESA SUAMI NIK NO HP HPHT HPL IBU PENYAKIT KB BB TB LILA GPA PERSALINAN RT SOPIR NO HP IBU BILA
ADA
DATA BAYI E KOHORT
DESA / PMB :

Nama Ibu / NIK Ibu / Nama Bayi Data BBL


No Tanggal Jam Tgl Sample
Sample Tgl Lahir Ibu Alamat HPHT / HPL Gravida Persalinan Lahir Kelainan Sampling (Tu / V) Tgl Kirim Ket.
Nama Suami NIK Suami NIK JK BB PB LK

Anda mungkin juga menyukai