DESA / PMB :
FAKTOR
NAMA BUMIL TMP DAN TGL RT/ DUKU GOLDA RIWAYAT TMP TRANSPO NAMA RESIKO
NO LENGKAP NIK NIK KK NO HP LAHIR RW H DESA SUAMI NIK NO HP HPHT HPL IBU PENYAKIT KB BB TB LILA GPA PERSALINAN RT SOPIR NO HP IBU BILA
ADA
DATA BAYI E KOHORT
DESA / PMB :