FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. IDENTITAS PRIBADI
Nama : ………………………………………… L/P
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………… (…. tahun)
Nama orang tua :……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
No.telepon/HP : …………………………………………
II. Anamnesis
JAWABAN
(beri tanda)
NO ANAMNESIS
YA TIDA
K

Apakah anak anda mempunyai penyakit kelainan darah?

1
(seperti: Hemofilia, ITP)

Apakah anak anda memiliki kelainan bentuk saluran kencing

2
(penis)?

Apakah anak anda pernah mengalami perdarahan lama (sukar

3
berhenti) setelah luka/ cabut gigi

Apakah keluarga anda pernah mengalami perdarahan lama

4
(sukar berhenti) setelah luka/ cabut gigi

5 Apakah anak anda saat ini mengeluhkan kencing bernanah?

Apakah anak anda terdapat kelainan kelamin? (muncul bintil

6
di kelamin)

7 Apakah anak anda sdang dalam pengobatan jangka lama

Apakah pancaran kencing anak anda mengalami kelaianan

8
(keatas/kebawah)
 Apakah anak anda mempunyai riwayat kulit mudah membiru
9
setelah terkena benturan ringan

10 Apakah anak anda mempunyai riwayat Operasi sebelumnya ?

Apakah anak anda mempunyai penyakit asma, kejang

11
(epilepsi) ?

Apakah anak anda memiliki riwayat alergi pada obat tertentu?

12 (gatal-gatal, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat
suntikan atau obat tertentu)

Apakah anak anda atau keluarga inti saat ini menderita sakit
13. sariwan lama tak sembuh-sembuh, diare lama, demam lama,
berat badan turun drastis (HIV), sakit kuning (Hepatitis B,C)

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Tekanan darah : …./…. mmHg
Denyut nadi : …... x/menit
Frekuensi pernapasan : …... x/menit
Suhu :............oC
 Lembar Informasi dan Persetujuan
(Informed Consent)

BAZNAS bekerja sama dengan RSUD Bandung mengadakan kegiatan khitanan masal, yang
akan dilaksanakan pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Maret 2023
Waktu : 08.00 – 15.00
Tempat : Aula Lantai 3 RSUD Bandung Kiwari

1. Manfaat sirkumsi
Sirkumisi atau sunat memilik banyak manfaat, antara lain:
a. Mengurangi risiko infeksi kelamin
b. Meningkatkan kebersihan diri terutama alat kelamin

2. Risiko dan ketidaknyamanan

Resiko perdarahan, alergi, dan luka dapat terjadi setelah intervensi sirkumsisi. Upaya
minimalisir resiko tersebut adanya skrining awal dengan wawancara dan pemeriksaan
fisik umum dan lokalis. Anda akan mengisi form waawancara yang akan dipandu oleh
tim penyelanggara sebagai bentuk syarat kelayakan untuk dilakukan intervensi sirkumsisi.
Anda yang tidak layak tidak akan menjadi pasien sirkumsisi.
3. Kompensasi
Penyelenggara bertanggung jawab sepenuhnya sampai dengan intervensi sirkumsisi
berakhir hingga masa penyembuhan dengan estimasi waktu hingga waktu kontrol 1x.
Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai
pasien partisipan. Data akan disimpan oleh tim penyelenggara dan akses terhadap data
hanya dapat dilakukan oleh tim penyelenggara acara dan Anda selaku pasien partisipan.
4. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur sirkumsisi, atau
membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang kegiatan ini, Anda dapat
menghubungi panitia penyelenggara
5. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan
dari lembar informasi dan kesediaan ini. Tanda tangan Anda pada lembar ini
menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.

Tanggal: ……………………………..

Tandatangan ,

…………………………………….......
(Nama lengkap dengan huruf balok)
 LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) TINDAKAN
SIRKUMSISI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :

Alamat :

Telp / HP :

Sebagai wali dari:

Nama:

Tempat, Tanggal Lahir:

Setelah mendapat penjelasan maka dengan ini saya sebagai wali dan anak saya secara
sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam acara tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat diperlukan seperlunya.

Tanggal: ……………………………..

Tandatangan

…………………………………….......

(Nama lengkap dengan huruf balok)