FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK

UNTUKPELAKSANAANIMUNISASI (BIAS)

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAS, mohon kesediaan Bapak/Ibu
mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (√) sebagai skrining awal status kesehatan anak:
Nama anak :………………………………………………………………..
NIK Anak :………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :………………………………………………………………..
Tanggal lahir :………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..
Nama Ibu :…………………………………………………………………
NIK Ibu :………………………………………………………………..
No. HP :………………………………………………………………..
Kelas :…………………………………………………………………

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda sedang demam dalam tiga hari terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau salah satu penyakit
2. pernafasan dalam tujuh hari terakhir?
Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh hari terakhir? (jika
3. Ya sebutkan sakit atau gejalanya)
Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang meminum
obat-obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan yang sedang diberikan)
4.
Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan
5. darah/gangguan ginjal/gangguan jantung/penyakit gula?
6. Apakah anak anda pernah mengalami atau sedang ada kejang?
7. Apakah anak anda tampak tidak sebugar biasanya?
Apakah anak pernah mengalami efek samping berat setelah imunisasi
8. sebelumnya?

......................,.................2023

Keterangan:
1. Jika kondisi anak sakit (demam, diare atau sakit lainnya) dalam 24 jam terakhir, maka imunisasi
dapat ditunda sampai anak sehat kembali.
2. Jika kondisi anak batuk pilek ringan, maka imunisasi dapat dilakukan.
3. Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita
kanker/gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka
sebaiknya anak dikonsultasikan kepada dokter ahli terlebih dahulu.

Vaksin Yang diberikan :