SURAT PERNYATAAN PRAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. Devita Sari Amelia

Alamat Domisili : Jl. Cigadung Selatan III no 82 RT.006 RW. 008 Kel. Cigadung

Kelurahan Cibeunying Kaler Kota Bandung

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 20 Juli

1994 Jenis Kelamin : Perempuan

No. STR 3221100119202931

Praktik Sebagai : Dokter Umum

Dengan ini menyatakan bahwa, saya praktik secara mandiri di tempat praktik milik sendiri yang
berlokasi di:

Alamat praktik : Jl. Raya Sadu RT. 002 RW. 009 Desa Sadu Kec. Soreang Kab. Bandung

Hari Praktik : Senin s/d Sabtu

Jam Praktik : 15.00 s/d 20.00

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung,.................................

(dr. Devita Sari Amelia)