PT.

CANON MEDICINAE INDONESIA

Jl. Tubagus Ismail VII No. 21, RT 005/RW 011
Kelurahan Sekeloa, Kecamatan Coblong, Kota Bandung 40134, Jawa Barat
Telp. (022) 2531000, Fax. (022) 2516663
Website: www.cmihospital.com, Email: info@cmihospital.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : EKS/1X/007/004/ / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

: Nama :
Umur: :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan dinyatakan dalam keadaan SEHAT, dengan

: Tekanan darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Gol.Darah :
Buta Warna :
Keterangan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, / /20
Dokter Pemeriksa

…………………………
 PT. CANON MEDICINAE INDONESIA
Jl. Tubagus Ismail VII No. 21, RT 005/RW 011
Kelurahan Sekeloa, Kecamatan Coblong, Kota Bandung 40134, Jawa Barat
Telp. (022) 2531000, Fax. (022) 2516663
Website: www.cmihospital.com, Email: info@cmihospital.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : EKS/1X/007/004/ / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan pada :
Nama :
Umur: :
Pekerjaan :
Alamat :

Diberikan istirahat karena SAKIT selama …… hari, terhitung mulai tanggal

……………….. s/d tanggal …………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, / /20
Dokter Pemeriksa

…………………………