‫مﺎﺘﻳﻸﻟ ءﺎﻓﻮﻟاراد تﺎﻤﻴﺘﻴﻟاو‬

PONPES YATIM PUTRA & PUTRI

AL-WAFA’
BOGOR

FORMULIR
PENDAFTARAN
SANTRI BARU
TAHUN AJARAN 2016-2017

NAMA : ____________________________________________

ALAMAT : ____________________________________________

: ____________________________________________

1
 SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI

Kepada Yth.
Ustadz Pimpinan
Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor
di-tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : _______________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

: _______________________________________________________

dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Ustadz untuk diterima
menjadi santri Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor Tahun Pelajaran 2016-2017.

Dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji
untuk mematuhi ketentuan-ketentuan dan beberapa peraturan sebagai berikut:

Bersedia1.berkomitmen untuk menyelesaikan studi di Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor

selama 4 tahun.
2. Percayadan taat sepenuhnya
kepadaperaturanMa’had dan sanggup
melaksanakan semua bimbingan dengan sebaik–baiknya.
Sanggup3.berpegang teguh kepada prinsip–prinsip pendidikan di Ponpes Yatim Al-
Wafa Bogor dan bersedia mengikuti semua disiplin/tata tertib yang berlaku di
dalam Ma’had.
Bersedia
4. menerima segala macam tindakan yang diberikan oleh atau atas nama
Pimpinan Ma’had untuk kebaikan bersama.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin.

Bogor, ……………………. 2016

Ikut memohon,
Orangtua/Wali Calon Santri,

(…………………..……………………….) (……….…………..……………………….)

2
 Nomor Pendaftaran* : ...........
FORM B.1 | 2016
* Diisi panitia
** Coret yang tidak perlu
*** Kosongkan bila tidak ada
DATA PRIBADI
DATA IDENTITAS PRIMER
1. Nama Lengkap Calon Santri : ___________________________________________________
2. Nomor Induk* : ___________________________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan**
5. Agama : ISLAM
6. Anak Ke - : ___________________________________________________
7. Status : Yatim/Non-Yatim**
8. Alamat Santri : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
9. a). Diterima di Pesantren ini di kelas*
: I / II / III / Takhossus**
b). Pada Tanggal* : ___________________________________________________
c). Semester* : I (satu) / II (dua)**
10. a). Nama Sekolah/Madrasah Asal : ___________________________________________________
b). Alamat Sekolah/Madrasah Asal : ___________________________________________________
11. a). Ijazah SD/MI Tahun*** : ___________________________________________________
b). Nomor Ijazah*** : ___________________________________________________
12. a). STTB/SKHU SD/MI Tahun*** : ___________________________________________________
b). Nomor STTB/SKHU*** : ___________________________________________________

DATA KESEHATAN
1. Golongan Darah : A / B / AB / O**
2. Tinggi/Berat Badan : ........... cm/ ............. kg
3. Riwayat Penyakit : ___________________________________________________
4. Kelainan Jasmani/Fisik : ___________________________________________________

DATA IDENTITAS SEKUNDER

1. Nama Panggilan : ___________________________________________________
2. Jumlah Saudara Kandung/Tiri*** : _____/_____***
3. Kewarganegaraan : WNI / WNA**
4. Bahasa Sehari-hari : ___________________________________________________

DATA ORANGTUA/WALI
1. Nama Ayah Kandung*** : ________________________ (Masih hidup/Meninggal)**
2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : ___________________________________________________

3
 Nomor Pendaftaran* : ...........
FORM B.2 | 2016
* Diisi panitia
** Coret yang tidak perlu
*** Kosongkan bila tidak ada
DATA PRIBADI
DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan)
1. Nama Ibu Kandung*** : ________________________ (Masih hidup/Meninggal)**
2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : ___________________________________________________
_____________________________
1. Nama Wali*** : ___________________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : ___________________________________________________

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ……………………. 2016

Mengetahui,
Orangtua/Wali Calon Santri,

(…………………..……………………….) (……………………………………………….)

4
 Nomor Pendaftaran* : ...........
FORM C.1 | 2016

BLANGKO TES MINAT

DAN KONSEP PRIBADI
SANTRI BARU
PETUNJUK UMUM :Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan HURUF BALOK

KELOMPOK SOAL A
1. Data Pribadi
Nama Lengkap : ___________________________________________________
Nama Panggilan : ___________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
Alamat Asal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________

x) pada
Berilah tanda silang ( jawaban yang sesuai dengan keadaan dan hati nurani Antum

2. Bisakah Antum membaca Al-Qur’an?

a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancarc. Lancar dengan Tajwidnya
d. Tidak bisa

3. Bisakah Antum menulis huruf arab?

a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancarc. Bisa dan Lancar d. Tidak bisa

4. Apa tunjuan Antum masuk ke Pondok Pesantren ini?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini?

a. Kemauan sendiri b. Dipaksa Orangtua/wali
c. Ikut-ikutan teman d. Coba-coba
(diisi)
e. Disarankan Guru/Ustadz
f. Karena gratis g. Lainnya (.........................................)

Dari siapa/mana
6. Antum tahu Pondok Pesantren ini? ......................................................

Selain mendaftar
7. ke Pesantren ini, apakah Antum juga mendaftar ke tempat lain? ........
(kosongkan bila tidak ada)
Dimana itu?.....................................................................

8. Bidang studi apa yang paling Antum sukai?

(1.) ..........................................................................
(3.) ..........................................................................
(2.) ..........................................................................
(4.) ..........................................................................

5
 Nomor Pendaftaran* : ...........
FORM C.2 | 2016

BLANGKO TES MINAT

DAN KONSEP PRIBADI
SANTRI BARU

9. Bidang studi apa yang paling tidak Antum sukai?

(1.) ..........................................................................
(3.) ..........................................................................
(2.) ..........................................................................
(4.) ..........................................................................

10. Apa hobby/kegemaran antum? Tuliskan!

(1.) ..........................................................................
(3.) ..........................................................................
(2.) ..........................................................................
(4.) ..........................................................................

11. Bagaimana keadaan lingkungan tempat (coret tinggalyang tidak perlu)

anda?
(1.) Antum tinggal
: ...................................................................................................................
bersama
(2.) Status rumah : Milik sendiri / Menyewa / Kontrak / Rumah dinas / Asrama / Lainnya
(3.) Keadaan rumah : Besar / Sedang / Kecil
(4.) Bahan rumah : Tembok / Setengah tembok / Bambu anyam(Gedhek/Bilik/Tabing)
(5.) Suasana rumah : Tenang / Cukup / Ramai
(6.) Lingkungan rumah
: Dekat tempat ibadah / Pertokoan / Tempat hiburan / Perkampungan /
Daerah pelajar(pendidikan) / Daerah pedalaman / Hutan

12. Apa rencana Antum setelah menjadi santri di Ponpes Yatim Al-Wafa’ Bogor ini?
(1.) ......................................................................................................................................................
(2.) ......................................................................................................................................................
(3.) ......................................................................................................................................................

13. Apa rencana Antum setelah tamat belajar dari Ponpes Yatim Al-Wafa’ Bogor ini?
a. Melanjutkan kuliah b. Mencari pekerjaan c. Membantu orangtua
d. Menikah e. Mencari Beasiswa luar negrif. Tidak ada rencana

14. Apa cita-cita Antum untuk kehidupan yang akan datang?

(1.) ......................................................................................................................................................
(2.) ......................................................................................................................................................
(3.) ......................................................................................................................................................

15. Menurut pikiran Antum sekarang, apa kesulitan yang mungkin timbul dalam mencap
(1.) ......................................................................................................................................................
(2.) ......................................................................................................................................................
(3.) ......................................................................................................................................................

6
 Nomor Pendaftaran* : ...........
FORM C.3 | 2016

BLANGKO TES MINAT

DAN KONSEP PRIBADI
SANTRI BARU
KELOMPOK SOAL B
Bubuhkan huruf S (Sering) / J (Jarang) / HTP (Hampir Tidak Pernah) / P (Pernah) / TP (Tidak Pernah
pada kotak yang tersedia!
21. Kurang bahagia karena cacat
1. Merokok
jasmani/rohani
22. Merasa terpengaruh sekali dengan
2. Minum minuman keras
adegan seks dalam buku/TV/Bioskop
3. Mempunyai penyakit menular 23. Ingin melihat hal yang berbau porno/seks

4. Suka mengganggu orang lain 24. Berani kepada Orangtua

5. Sulit untuk meninggalkan hobby yang kurang

25. Berani kepada Guru/Ustadz
sehat
6. Suka menonton film/bioskop/main game 26. Sering merasa takut/tertekan dengan
online peraturan Orangtua

7. Suka mengambil uang keluarga tanpa ijin 27. Sulit untuk belajar teratur

8. Ada dorongan untuk berbohong / berbuat 28. Merasa sangat perlu/penting untuk
tidak jujur belajar Agama
29. Suka meremehkan ketika orang lain
9. Tidak sadar mengambil barang orang lain
sedang bicara

10. Merasa sering menyakiti orang lain 30. Sering pergi tanpa pamit Orangtua

11. Merasa dimanja orangtua 31. Minder jika bicara di depan umum

12. Merasa diabaikan oleh orangtua 32. Bangga dengan sosok Ayah

13. Keluarga hidup berantakan

33. Bangga dengan sosok Ibu
(Cerai/cekcok/ayah punya 2 istri/dll)
14. Merasa malas untuk sekolah di SMP/SMA
34. Suka hidup sehat/bersih
umum

15. Merasa malas belajar di Pesantren 35. Suka bersolek/berdandan

16. Pilihan belajar tidak sama dengan pilihan

36. Ada keinginan mencoba mode/gaya/style
orangtua berpakaian baru

17. Merasa mulai mencintai seseorang 37. Boros dalam menggunakan uang

18. Merasa mulai dicintai seseorang 38. Pernah tawuran

19. Merasa khawatir terhadap akibat dari

39. Sering bertengkar
adegan/acara percintaaan di TV/Bioskop

20. Ingin meniru gaya iklan/film di TV/Bioskop

40. Pernah jadi juara (sebutkan di bawah!)

7
 Nomor Pendaftaran* : ...........
FORM C.4 | 2016

BLANGKO TES MINAT

DAN KONSEP PRIBADI
SANTRI BARU
Daftar juara:

(1.) ................................................................,
(3.) ...............................................................,
(2.) ................................................................,
(4.) ...............................................................,

Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan Antum sendiri!

1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA’AT KEPADA ALLAH DAN ROSUL-NYA
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. SAYA BERJANJI AKAN DISIPLIN BELAJAR DAN BERIBADAH
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MEROKOK DAN MENDENGARKAN MUSIK
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. SAYA BERJANJI AKAN PATUH TERHADAP BIMBINGAN DAN BINAAN ASATIZD
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. BILA MELANGGAR PERATURAN, SAYA TERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ……………………. 2016

Calon Santri,

(………………………………………….)