Anda di halaman 1dari 1

APOTEK Mee Care Farma

Jl. Letnan Mukhtar Saleh, Cintaraja,


Kec. Kayu Agung, Kabupaten Ogan Komering Ilir,
Sumatera Selatan 30614

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


No.:

Yang bertanda tangan dibawa ini:


Nama : Apt. Tety Lutfia S. Farm
Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan psikotropika kepada:


Nama distributor :
Alamat :
Telp

Dengan psikotropika yang dipesan adalah :


No. Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah

1
2
3

Psikotropika tersebut akan dipergunakan


Nama apotek :
Alamat apotek :

Kayu Agung, Sep 2023

Apt. Tety Lutfia S. Farm


SIPA : 141/0099/SIPA/DINKES/III/2020

Catatan:
 Surat pemesanan dibuat sekurang kurangnya 3 (tiga) rangkap

Anda mungkin juga menyukai