Surat Pesanan dibuat 3 (tiga) rangkap

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor: 006/09/06/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apt. Jihan Fatmala, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:

Nama Distributor : PT.AHS
Alamat : Surabaya
Telp : 0857181954
dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
1. Braxidin tab, kandungan clordiazepoxide 5 mg dan clinidium bromide 2,5 mg, jumlah
yang di pesan 250 tab
2. Analsik tab, kandungan metamizole 500 mg dan diazepam 2mg, jumlah yang dipesan
400 tab
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Apotek : Apotek C3 Farma
Alamat Apotek : Bumi Tegal Besar– Jember

Jember 9/06/2021
Pemesan

Apt Jihan Fatmala , S. Farm

SIPA :145/0153/2021/1-7
*) coret yang tidak perlu
Catatan: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap