SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 01/APB/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jalan Bromo No. 1 Malang
Telp : (0341)245625

dengan Narkotika yang dipesan adalah : Codein 10 mg tablet, 3 (tiga box)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Care
Alamat Sarana : Jalan Mayjen Haryono

Malang, 16 September 2019

Pemesanan

Surat Pesanan
Surat Pesanan Narkotika Tanda tangan dan stempel
Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
446/0123/4321/1-12
*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
Surat Pesanan Psikotropika

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 02/APB/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jalan Bromo No. 1 Malang
Telp : (0341) 245625

dengan Psikotropika yang dipesan adalah : Diazepam 2 mg tablet, 3 (tiga box)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Care
Alamat Sarana : Jalan Mayjen Haryono

Malang, 16 September 2019

Pemesanan

Tanda tangan dan stempel

Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
446/0123/4321/1-12
*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
Surat Pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi

SURAT PESANAN PREKURSOR FARMASI

Nomor : 03/APB/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jalan Bromo No. 1 Malang
Telp : (0341) 245625

dengan Prekursor Farmasi yang dipesan adalah : Anadex® tablet, 3 (tiga) box
Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Care
Alamat Sarana : Jalan Mayjen Haryono

Malang, 16 September 2019

Pemesanan

Tanda tangan dan stempel

Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
446/0123/4321/1-12

*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
Surat Pesanan Obat-Obat Tertentu

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor : 04/APB/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Obat-obat Tertentu kepada :

Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jalan Bromo No. 1 Malang
Telp : (0341) 245625

dengan Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah : Amitriptilin 10 mg tablet, 3 (tiga box)
Obat-obat Tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Care
Alamat Sarana : Jalan Mayjen Haryono

Malang, 16 September 2019

Pemesanan

Tanda tangan dan stempel

Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
446/0123/4321/1-12
*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN OBAT BEBAS
Nomor : 05/APB/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Surat Pesanan
Mengajukan Obat Obat
pesanan BebasBebas kepada :
Nama Distributor : Kimia Farma
Alamat : Jalan Bromo No. 1 Malang
Telp : (0341) 245625

dengan Obat Bebas yang dipesan adalah : Paracetamol 500 mg tablet, 10 (sepuluh box)
Obat Bebas tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Care
Alamat Sarana : Jalan Mayjen Haryono

Malang, 16 September 2019

Pemesanan

Tanda tangan dan stempel

Sigit Wiguna, S.Farm, Apt
446/0123/4321/1-12
*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap