Anda di halaman 1dari 4

APOTEK BRINGIN FARMA

Dusun Winong Barat RT 1 RW 4 Desa Krompol


Kecamatan Bringin Kabuaten Ngawi 63285
SMS/WA : 082213048585
Email : bringinngawifarma@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : apt. DINA MERYTA PUTRI GHADAH, S.Farm
Jabatan : APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK
Nomor SIPA : 446/0031/404.316/SIPA/2022
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama PBF : BSP
Alamat :
Nomor Telp. :
Nama obat yang dipesan adalah :
NO NAMA OBAT BENTUK SATUAN JUMLAH KETERANGAN
1 Sanmol Forte syr Fls 10
2 Sanmol syr Fls 10
3 Sanmol tab Box 1
4 Sanmol Forte tab Box 1
5 Histapan tab Box 1
6 Mefinal tab Box 1

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : BRINGIN FARMA
Alamat : WINONG BARAT RT 1 RW 4 KROMPOL, BRINGIN, NGAWI 63285
Nomor SIA : 14062200214390001

Ngawi, 29 Mei 202323 September 2022


Hormat kami,
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

apt. Dina Meryta Putri Ghadah, S.Farm


No. SIPA : 446/0031/404.316/SIPA/2022
APOTEK BRINGIN FARMA
Dusun Winong Barat RT 1 RW 4 Desa Krompol
Kecamatan Bringin Kabuaten Ngawi 63285
SMS/WA : 082213048585
Email : bringinngawifarma@gmail.com
APOTEK BRINGIN FARMA
Dusun Winong Barat RT 1 RW 4 Desa Krompol
Kecamatan Bringin Kabuaten Ngawi 63285
SMS/WA : 082213048585
Email : bringinngawifarma@gmail.com

SURAT PESANAN PREKURSOR


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : apt. DINA MERYTA PUTRI GHADAH, S.Farm
Jabatan : APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK
Nomor SIPA : 446/0031/404.316/SIPA/2022
Mengajukan pesanan prekursor kepada :
Nama PBF : BSP
Alamat :
Nomor Telp. :
Dengan prekursor yang dipesan adalah :
(Sebut nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam angka dan huruf)

ZAT AKTIF BENTUK DAN


NO NAMA OBAT PREKURSOR KEKUATAN SATUAN JUMLAH KET.
FARMASI SEDIAAN
1 Tremenza tab Pseudoephedrine 60 mg Box 1 -

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : BRINGIN FARMA
Alamat : WINONG BARAT RT 1 RW 4 KROMPOL, BRINGIN, NGAWI 63285
Nomor SIA : 14062200214390001

Ngawi, 29 Mei 2023 23 September 2022


Hormat kami,
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

apt. Dina Meryta Putri Ghadah, S.Farm


No. SIPA : 446/0031/404.316/SIPA/2022
Catatan :
- Surat pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
APOTEK BRINGIN FARMA
Dusun Winong Barat RT 1 RW 4 Desa Krompol
Kecamatan Bringin Kabuaten Ngawi 63285
SMS/WA : 082213048585
Email : bringinngawifarma@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai