Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : apt. DINA MERYTA PUTRI GHADAH, S.Farm Jabatan : APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK Nomor SIPA : 446/0031/404.316/SIPA/2022 Mengajukan pesanan obat kepada : Nama PBF : BSP Alamat : Nomor Telp. : Nama obat yang dipesan adalah : NO NAMA OBAT BENTUK SATUAN JUMLAH KETERANGAN 1 Sanmol Forte syr Fls 10 2 Sanmol syr Fls 10 3 Sanmol tab Box 1 4 Sanmol Forte tab Box 1 5 Histapan tab Box 1 6 Mefinal tab Box 1
Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : BRINGIN FARMA Alamat : WINONG BARAT RT 1 RW 4 KROMPOL, BRINGIN, NGAWI 63285 Nomor SIA : 14062200214390001
Ngawi, 29 Mei 202323 September 2022
Hormat kami, Apoteker Penanggung Jawab Apotek
apt. Dina Meryta Putri Ghadah, S.Farm
No. SIPA : 446/0031/404.316/SIPA/2022 APOTEK BRINGIN FARMA Dusun Winong Barat RT 1 RW 4 Desa Krompol Kecamatan Bringin Kabuaten Ngawi 63285 SMS/WA : 082213048585 Email : bringinngawifarma@gmail.com APOTEK BRINGIN FARMA Dusun Winong Barat RT 1 RW 4 Desa Krompol Kecamatan Bringin Kabuaten Ngawi 63285 SMS/WA : 082213048585 Email : bringinngawifarma@gmail.com
SURAT PESANAN PREKURSOR
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : apt. DINA MERYTA PUTRI GHADAH, S.Farm Jabatan : APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK Nomor SIPA : 446/0031/404.316/SIPA/2022 Mengajukan pesanan prekursor kepada : Nama PBF : BSP Alamat : Nomor Telp. : Dengan prekursor yang dipesan adalah : (Sebut nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam angka dan huruf)
ZAT AKTIF BENTUK DAN
NO NAMA OBAT PREKURSOR KEKUATAN SATUAN JUMLAH KET. FARMASI SEDIAAN 1 Tremenza tab Pseudoephedrine 60 mg Box 1 -
Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : BRINGIN FARMA Alamat : WINONG BARAT RT 1 RW 4 KROMPOL, BRINGIN, NGAWI 63285 Nomor SIA : 14062200214390001
Ngawi, 29 Mei 2023 23 September 2022
Hormat kami, Apoteker Penanggung Jawab Apotek
apt. Dina Meryta Putri Ghadah, S.Farm
No. SIPA : 446/0031/404.316/SIPA/2022 Catatan : - Surat pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap APOTEK BRINGIN FARMA Dusun Winong Barat RT 1 RW 4 Desa Krompol Kecamatan Bringin Kabuaten Ngawi 63285 SMS/WA : 082213048585 Email : bringinngawifarma@gmail.com