SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HERU SETIAWAN,SpA
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Adalah dokter yang bertugas di Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang.
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Nama : NIZAM AL FATIH
No. RM : 21156297
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Umur : 1 TAHUN 2 BULAN
Pekerjaan : -
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : DS. KELURAHAN RT 03/02
NGRONGGOT - NGANJUK
Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis, radiologis dan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19, yang
bersangkutan :
1. Telah menjalani masa perawatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Muslimat Jombang selama 3 hari, dan
dapat melanjutkan isolasi mandiri di rumah selama 10 hari dihitung sejak tanggal 05 AGUSTUS
2021sampai dengan tanggal 14 AGUSTUS 2021..dengan tetap melaksanakan protokol kesehatan.
2. Hasil RT-PCR, pengambilan sampel tanggal 04 AGUSTUS 2021, dengan hasil Positif
3. Hasil PCR dan foto dada terlampir.
Demikian surat keterangan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
dan kerjasama, kami ucapkan terimakasih.

Jombang, 05/08/2021

Orang tua pasien / Pasien Dr. Heru Setiawan, Sp.A

 HARIAN KEISLAMAN*

Hari, Tanggal. : Selasa, 3 Agustus 2021

Nama Siswa. : Shafa taudhatul kamilah
Sholat Dhuha. :✅
Muroja'ah. :✅
Tadarus. :✅
Setoran Tahfidz : -
*SHOLAT FARDHU*
Subuh. :✅
Dhuhur. :✅
Ashar. :✅
Maghrib. :✅
Isya' : ✅4 Desember