DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 17.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV L.B. MOERDANI
Jln. Poros L.B. Moerdani Tanah Miring telp. 0851 5993 9494
e-mail : rstk4merauke@gmail.com

FORMULIR PERSIAPAN PASIEN PULANG

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa :
Alamat :
NO
1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran :

3. Obat-obatan yang dilanjutkan dirumah :

4. Apa saja yang dibawa pulang oleh pasien :

5. Kapan kontrol Ke rumah sakit :

TTD Perawat TTD Pasien/Keluarga

( ) ( )
 Permata Madina
Jl. Merdeka No. 155 Panyabungan Kab. Mandailing Natal - SUMUT
Telp. (0636) 20279 Fax. (0636) 20712

PERAWAT JAGA RUANGAN

Hari/ Tanggal Nama Perawat Jaga Pagi

Pukul
08.00 s/d 15.00 WIB

Hari/ Tanggal Nama Perawat Jaga sore

Pukul
15.00 s/d 21.00 WIB

Hari/ Tanggal Nama Perawat Jaga Malam

Pukul
21.00 s/d 08.00 WIB

Dibuat Oleh Disahkan Oleh

Yuspita dr. Indah Prianti

Kabag Keperawatan Dir. Pelayanan Medis

ROTASI PERAWAT
Yth Kepada Perawat
Yang bersangkutan

Berdasarkan kebutuhan keperawatan di RSUPM maka diadakan rotasi bagi

karyawan dibawah ini :

NO Nama Karyawan Ruang awal Rotasi ke Ruangan

Ditetapkan,
Panyabungan 19-12-08

Oleh : Disetujui Oleh

Direktur RSUPM
Kabag Keperawatan

( ) ( )

Juknis Pelaksanaan SAK

1. Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien

2. Perawat melakukan penetapan diagnosa keperawatan

3. Perawat membuat rencana tindakan keperawatan (observasi, kolaborasi)

4. Perawat melakukan tindakan keperawatan

5. Perawat melakukan evaluasi