PENGAJUAN BARANG UMUM RUMAH SAKIT

NOMOR : (minta ke sekre)

Tanggal
Pengajuan Dari* Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo
Unit
Alasan Pengajuan
I.DATA BARANG DAN SUPLIER
1 No Nama Alat Jumlah
1
2
3
2 Fungsi alat** (fungsi di 1.
isi sesuai nomor alat) 2.
3.
3 Penempatan alat**
4 Merk/Tipe**
5 Spesifikasi**

Yang Mengajukan Atasan /Kabid RS Prima Husada

(Karu/DPJP) Sukorejo

Nama Nama dr. Sadi Hariono, MMRS

Jabatan Jabatan Direktur

TANGGAPAN DARI DIREKTUR RS PRIMA HUSADA SUKOREJO

*Alasan pengajuan: belum pernah tersedia/ ada tetapi rusak/ pelu penambahan/ ada tetapi hilang/
untuk back up
** Spesifikasi: bisa di isi dengan spesifikasi barang yg sudah tersedia (jika sudah ada), tidak di
approve jika tidak di isi

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com