PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN
JL. CUT NYAK DIEN NO. 33 TELP. (0541) 661082 FAX (0541) 662258 KODE POS 75512
TENGGARONG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Selasa, tanggal Duapuluh Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu
Enam Belas bertempat di ruang Kepala Bidang Penunjang saya :
1. N a m a : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat/Gol : ........................................
Jabatan : ........................................
Unit Kerja : ........................................

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya , telah melakukan pemeriksaan

terhadap :
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat/Gol : ........................................
Jabatan : ........................................

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap

Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Kepada Saudara ditanyakan hal-hal sebagai berikut :

1. Apakah Saudara saat ini dalam keadaan sehat ?
Jawaban : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

2. Apakah Saudara siap untuk diperiksa ?

Jawaban : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Apakah Saudara mengetahui kenapa anda dipanggil ?

Jawaban : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4. Menurut data absensi yang ada selama bulan Juli 2016, benarkah
akumulasi ketidak hadiran Saudara selama 13 Hari Kerja?.
Jawaban : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. Coba Saudara jelaskan mengapa ketidak hadiran Saudara selama 13 Hari

Kerja ?
Jawaban : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 6. Bilamana jumlah ketidak hadiran Saudara telah melanggar PP Nomor 53
Tahun 2010, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
bersediakah Saudara untuk menerimanya?.
Jawaban : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

7. Bilamana Saudara melakukan pelanggaran indisipliner kembali, Saudara

akan dijatuhi Hukuman yang lebih berat lagi, apakah Saudara bersedia
untuk tidak mengulangi lagi?.
Jawaban : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

8. Berkenaan dengan pemeriksaan ini, apakah masih ada hal-hal lain yang
ingin Saudara sampaikan ?
Jawaban : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Tenggarong Seberang,
Yang diperiksa Pejabat pemeriksa
Nama : ………………………. 1. Nama :
NIP : 1………….. NIP :
Tanda tangan : Tanda tangan :