Kop surat

BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP STATIS

NOMOR : ………………………………………………

Pada hari ini , .....................,tanggal ......, bulan ..........., tahun .......

bertempat di Dinas …………………………. Jalan ………………… Tenggarong,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak atas nama pimpinan instansi Dinas ………………….
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP/NIK :
Jabatan : Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kab.
Kukar
Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah
(Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Kutai Kartanegara) yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Menyatakan telah melaksanakan serah terima arsip Dinas.......... yang
memiliki nilai guna nasional seperti yang tercantum dalam daftar arsip
terlampir untuk disimpan di Lembaga Kearsipan Daerah Kabupaten Kutai
Kartanegara.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2(dua) bermeterai cukup dan PARA
PIHAK menerima satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama.

Dibuat di Tenggarong, ……………….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kearsipan dan KEPALA…………..
Perpustakaan Kab. Kutai Kartanegara

…………………. NAMA……………
NIP. …………………. NIP…………..
 DAFTAR ARSIP STATIS YANG DISERAHKAN

NamaPencipta :...........................
Alamat :...........................

Uraian
No. Kode Jumlah
Klasifikasi Informasi Kurun Waktu Arsip Keterangan
arsip
1 2 3 4 5 6

...............(tempat),tanggal, tahun.............

Yangmengajukan Menyetujui,
Pimpinan Pencipta Arsip KepalaLembagaKearsipan

ttd. ttd.

( namajelas) ( namajelas)
NIP…………