NO.

SIRI: ……………………………

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN BERSYARAT (PKPB)

Kepada : Ketua Polis Balai ……….………………………………………………………………………

Kawasan Pentadbiran Daerah : ......……………………………………………………………………

1. Butir-Butir Pemohon
Muhamad Salih Bin Jaapar
1.1 Nama : ………………………………………………………………………………………...........
770714-01-6989
1.2 Kad Pengenalan : ………………………….…. Malaysia
1.3 Warganegara : ……………………….
1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) : …………………………………………………………
No. 4 Jalan Seri Putra 2/3G Bandar Seri Putra 43000 Kajang Selangor
1.5 Alamat : ……………………………………………………………………………………….........
019-2440005
1.6 No. Telefon : ……………………………….. bluedream.g77@gmail.com
1.7 Emel : ………………………………………..
W3239M
1.8 Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: …………………………………………….……………
5
1.9 Jumlah Orang : ………….. orang (Lampirkan Butir-Butir Individu)
Jumaat 2/4/2021
1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : ……………………………………………..………..
Sabtu 3/4/2021
1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : ………………………………………………..….
Felda Dahlia Jengka 3 26400 Bandar Jengka Pahang
1.12 Alamat Penuh Destinasi : …………………………………………………………………..…..
2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-
Majlis Perkahwinan
……………………………………………………………….…………………………………….………
.……………………………………………………………….……………………….…………….…….
.……………………………………………….……………………………………………………...……
…….……………………………………………………………………………………………...............

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….

Tarikh : ……………………………………….
Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : …………………...………………………………………………………...

Tandatangan : ……………………...……………………
Cop Rasmi
Nama (Huruf Besar) : ……………………...……………………
Salinan Asal sahaja
Pangkat & Jawatan : ……………………...…………………… sahlaku

Tarikh : ……………………...……………………