SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) :

Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Nomor Telepon / Email :

Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH) :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( ------------------------- )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : MUZAKKIR WALAD BIN MUHAMMAD SADNI

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Pulo Ie, 17 September 1986
: SMA - IPS
: Dsn Kawat, Desa Pulo Ie Kec. Kluet Utara
Kabupaten Aceh Selatan
: 085215169970/ muzakkirwalad21@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( MUZAKKIR WALAD )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : ISDIANTO SULIA BIN SULAIMAN IA

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Pulo Ie. 22 Mei 1984
: SMK Pertanian
: Dsn Mangga Desa Kota Fajar Kec. Kluet Utara
Kabupaten Aceh Selatan
: 085373591394/ isdiantosuliais@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( ISDIANTO SULIA )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : SUHAIMAH BINTI M.YASIN

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Panton Bili, 25 Novemver 1988
: S1 - Ilmu Pemerintahan
: Dsn Reusak, Desa Panton Bili, Kec. Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan
: 081262390070/ suhaimahsaja212@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( SUHAIMAH )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : MUHARRAMAH BINTI MUSLIM

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Teupin Gajah, 08 Oktober 1983
: SMKN - Sekretaris
: Dsn Trieng Gadeng, Desa Teupin Gajah, Kec. Pasie Raja
Kabupaten Aceh Selatan
: 085277926946 /mmuhar836@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( MUHARRAMAH )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : JAMIL KHALIDUN BIN BASARUDDIN

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Krueng Kluet, 18 Februari 1972
: SMA - Biologi
: Dsn Pawoh, Desa Krueng, Kec.Kluet Utara
Kabupaten Aceh Selatan
: 082370869668 / jamilkhalidun@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( JAMIL KHALIDUN )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : MUKHLIS BIN ALIAMAT

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Panjupian, 09 Desember 1983
: SMA / IPS
: Desa Rantau Binuang Kec. Kluet Selatan
Kabupaten Aceh Selatan
: 081362325126 / polhutmukhlis@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( MUKHLIS )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : WAHIDDIN BIN ABDUL MAKAM

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Kampung Alai, 17 April 1975
: Madrasah Aliyah
: Dsn Bineh Krung, Desa Simpang Empat Kec. Kluet Utara
Kabupaten Aceh Selatan
: 085361200244 / dinWahed928@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( WAHIDDIN )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : MURDI BIN RAMLI

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Desa Kapeh 26 April 1976
: SMA / IPS
: Desa Kapeh Kec. Kluet Selatan
Kabupaten Aceh Selatan
: 082210108854/ murd83780@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( MURDI )
 SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Bin / Binti) : HUZAIMI BIN

Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telepon / Email
Tempat Tugas (KPH/BKPH/RPH)
: Simpang Lhee, 15 Oktober 1989
: SMA / IPS
: Dsn Desa Simpang Lhee Kec. Kluet Utara
Kabupaten Aceh Selatan
: 085373591394/ isdiantosuliais@gmail.com
: KPH Wilayah VI/ BKPH BAKONGAN / RPH KLUET SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai tenaga kontrak Pengaman Hutan dengan sebaik-baiknya
sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menerima sanksi tidak dibayarkan honorarium apabila tidak melaksanakan tugas
dan/atau tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 7 (tujuh) hari dalam sebulan;
3. Bersedia menerima sanksi pemutusan hubungan kerja (diberhentikan) apabila :
a. mengundurkan diri dan/atau tidak mampu melaksanakan tugas akibat berhalangan;
b. tidak hadir tanpa keterangan tertulis selama 30 (tiga puluh) hari kerja;
c. terlibat politik praktis/pengurus partai politik;
d. berstatus sebagai terpidana dalam tindak pidana;
e. terlibat tindak kejahatan di bidang kehutanan dan/atau tindak kejahatan di bidang Narkoba;
dan
f. terbukti memakai dan/atau menggunakan Narkoba;
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Aceh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, 02 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( HUZAIMI )