SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Husnul Khatima Syarif
Tempat, tanggal lahir : Bulukumba, 12 Juli 1995
Pendidikan terakhir : S1 Perencanaan Wilayah dan Kota
Alamat KTP : Dusun Kessi Desa Bialo Kecamatan Gantarang Kab. Bulukumba
Alamat domisili : Dusun Kessi Desa Bialo Kecamatan Gantarang K ab. Bulukumba
No Telp / HP : 0853 9791 2308
Alamat email : husnulkhatimasyarif@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah diberhentikan secara tidak dengan hormat sebagai Pegawai di Instansi
Pemerintahan/Swasta;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap;
3. Tidak memiliki hubungan sebagai berikut:
a. Ayah / Ibu / Anak / Adik / Kakak / menantu dengan Direksi dan Dewan
Komisaris PT TASPEN (PERSERO);
b. Anak/Menantu dari Karyawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki
masa kerja lebih dari 2 (dua) tahun dari batas usia pensiun;
4. Bersedia menjalani menjalani masa kontrak selama 2 (dua) tahun sebelum diangkat
menjadi Pegawai Tetap;
5. Apabila dalam masa kontrak selama 2 (dua) tahun saya mengundurkan diri atau
diberhentikan karena kesalahan saya, maka saya bersedia membayar denda sebesar
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah);
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, 31 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( …………………………. )