SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL KADIR

NIP. : 19660625 198811 1 002
Pekerjaan / Jabatan : Ka.Sub .Bag .TU
Alamat rumah : Perum VILLA

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo, 23 Pebruari 2019

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO Yang Membuat Pernyataan

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes ABDUL KADIR

NIP. 19660823 199703 2 002 NIP. 19660625 198811 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LITA ALMANDA

NIP. : 19851008 200903 2 015
Pekerjaan / Jabatan : Perawat Gigi
Alamat rumah : Jalan Anggrek

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes. LITA ALMANDA

NIP.19660823 199703 2 002 NIP. 19851008 200903 2 015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAN SUDIBYO

NIP. : 19660328 200701 1 008
Pekerjaan / Jabatan : Staf TU Puskesmas
Alamat rumah : Jalan.Sucipto No.54

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes HERMAN SUDIBYO

NIP.19660823 199703 2 002
NIP. 19660328 200701 1 008
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDAWIYAH
NIP. : 19680619 198903 2 006
Pekerjaan / Jabatan : Progremer Kesling
Alamat rumah : Jalan Wijaya Kusuma-Dawuhan

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes MARDAWIYAH

NIP.19660823 199703 2 002
NIP. 19680619 198903 2 006
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU

NIP. : 19680307 198803 2 003
Pekerjaan / Jabatan : Bidan Puskesmas
Alamat rumah : Jalan Sucipto - Dawuhan

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes SRI RAHAYU

NIP.19660823 199703 2 002 NIP. 19680307 198803 2 003
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI KURNIAWATI

NIP. : 19790614 200012 2 001
Pekerjaan / Jabatan : Gizi Puskesmas
Alamat rumah : Sumber Kolak

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum

dalam surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang
berkaitan dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya
berkewajiban menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes SITI KURNIAWATI

NIP.19660823 199703 2 002 .NIP. 19790614 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIF ISWANTO

NIP. : -
Pekerjaan / Jabatan : Staf TU SUPIR
Alamat rumah : Jl.PEMUDA - SITUBONDO

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum

dalam surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang
berkaitan dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya
berkewajiban menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes SYARIF ISWANTO

NIP.19660823 199703 2 002 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FAUSAN

NIP. : -
Pekerjaan / Jabatan : Staf TU PUSKESMAS
Alamat rumah : Panji - Situbondo

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum

dalam surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang
berkaitan dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya
berkewajiban menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,03 Januari 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYNI,SKM.M.Kes AHMAD FAUSAN

NIP.19660823 199703 2 002 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUS SUKUR

NIP. : 19800108 200604 1 010
Pekerjaan / Jabatan : Perawat
Alamat rumah : Desa.Olean - Situbondo

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes ABDUS SUKUR.

NIP.19660823 199703 2 002 NIP. 19800108 200604 1 010
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAH RATNA SUSANTI

NIP. : 19790619 200501 2 015
Pekerjaan / Jabatan : Perawat

Alamat rumah : Jalan Basuki Rahmad - Situbondo

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

MENGETAHUI Yang Membuat Pernyataan

KEPALA PUSKESMAS SITUBONDO

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes DIAH RATNA SUSANTI

NIP.19660823 199703 2 002 NIP.19790619 200501 2 015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes

NIP. : 19660823 199703 2 002
Pekerjaan / Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat rumah : Perumahan Karang Polo

MENYATAKAN

1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati segala ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

surat penunjukan pemegang kendaraan dinas;

2. Apabila terjadi mutasi / keluar dari Unit / Satuan Kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan
dengan pemegang / penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban
menyerahkan kembali tanpa harus diminta kepada Unit/Satuan Kerja

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan seperlunya.

Situbondo,23 Pebruari 2019

Yang Membuat Pernyataan

MINCE HENDRAYANI,SKM.M.Kes
NIP. 19660823 199703 2 002