KOP SURAT

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama ( Ketua ) : Listiani
Tempat / Tanggal Lahir : Bulungan , 15 – 06 - 1963
Alamat Rumah,Telp/HP : Jl. Daring Rt 04, Desa Pulau Sapi Kec.Mentarang

2. Nama (Bendahara) : Erawati

Tempat / Tanggal Lahir : Malinau, 18 – 11 – 1980
Alamat Rumah,Telp/HP : Jl. Raja Pandita Rt 08, Malinau Hulu

Nama Organisasi : PEREMPUAN WIRA

Alamat Organisasi : Jl. GG lunuk no 267, Rt 20 Desa Malinau Kota

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan hibah :
1. Bertanggung jawa penuh baik formal maupun materil atas penggunaan dana hibah yang
diterima;
2. Hibah dari Pemerintah Kabupaten Malinau Tahun Anggaran 2023 berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Malinau Nomor : 400/K.2/2023 Tanggal 31 Januari 2023 Rp. 283.800.000,- (Dua
Ratus Delapan Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) akan kami gunakan sesuai
dengan Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang telah disetujui sebagaimana tertera dalam
Proposal;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional
dengan menggunakan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja yang terbaik;
4. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Hibah kepada Pemerintah Kabupaten Malinau
Cq. Bagian Kesejahteraan Rakyat Setkab.Malinau 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai
dilaksanakan dan atau paling lambat tanggal 10 Januari tahun yang akan datang (paling
lambat 10 Januari 2024);
5. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan;
6. Tidak akan menggunakan bantuan hibah/bansos untuk membiayai pembelian lahan, gaji
bulanan pengurus dan peralatan yang tidak digunakan langsung dalam kegiatan, kecuali yang
diatur dalam ketentuan perundang-undangan;
7. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pihak Pemberi
Bantuan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Malinau,16 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Ketua, Bendahara,

Materai
10.000

Listiani Erawati