Pasuruan, 29 Januari 2022

Kepada Yth.
Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai Non ASN Pada RSUD Krian Kabupaten
Sidoarjo Tahun 2022

Memperhatikan pengumuman seleksi Penerimaan Pegawai Non ASN Pada Dinas

Kesehatan, RSUD Krian, dan Puskesmas Kabupaten Sidoarjo Tahun 2022 Nomor 800/473/
/438.5.2/2022 Tanggal 28 Januari 2022, dengan hormat yang bertandatangan dibawah ini
saya :
Nama Lengkap : Katerina Grasela Eka Yolanda
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 7 Mei 1998
Pendidikan : D3 Keperawatan
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat lengkap : Dsn Kemantren Rt 02/rw01 Desa Martopuro Kecamatan
Purwosari Kabupaten Pasuruan
No. HP : 085731242441

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Non
ASN Pada RSUD Krian Kabupaten Sidoarjo Tahun 2022 untuk formasi :
Kode Formasi : A11
Kualifikasi Pendidikan : D3 Keperawatan

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas sesuai persyaratan

yang terdapat dalam pengumuman sesuai dengan urutan (wajib urut) sebagai berikut :
1. Daftar riwayat hidup yang sudah ditandatangani;
2. Scan ijazah asli;
3. Scan transkrip nilai asli;
4. Scan /print screen surat Akreditasi Universitas (saat kelulusan);
5. Scan SKCK asli yang masih berlaku;
6. Scan KTP asli / Surat keterangan telah melakukan perekaman KTP-el yang
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
7. Pas foto formal terbaru background merah berwarna ukuran 4x6;
8. Print screen sertifikat vaksin dosis 1 dan dosis 2 COVID-19 (tuntas);
9. Scan STR (Surat Tanda Registrasi) asli yang masih berlaku untuk tenaga kesehatan
kecuali Sarjana Kesehatan Masyarakat;
10. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba yang dikeluarkan oleh Puskesmas / Rumah
Sakit Pemerintah/TNI/Polri yang masih berlaku;
11. Surat Pengalaman Kerja yang dikeluarkan oleh instansi kerja (opsional);
12. Scan sertifikat pelatihan PPGD/BCLS/BLS untuk formasi perawat;
13. Scan SIM A asli yang masih berlaku untuk formasi Pengemudi;
14. Surat pernyataan bermaterai 10.000 dan sudah ditandatangani (sesuai form terlampir)

Hormat Saya,

( ______________________ )