SURAT KETERANGAN PULANG MAHASISWA

KE DAERAH ASAL
No. : ___/C.12/BKA /2021

Menyatakan dengan surat ini bahwa mahasiswa yang tertera di bawah ini:

Nama lengkap :
Fak./Prodi :
NIM :
Tujuan kepergian : (mohon diisi dengan alamat lengkap)
Alasan kepergian : Pulang ke rumah selama masa Pandemi COVID-19 guna
melakukan Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ).

Mahasiswa tersebut telah meminta ijin kepada pihak Universitas Kristen Duta Wacana, dalam
hal ini disetujui oleh Wakil Dekan-III pada Fakultas masing-masing dan diketahui oleh Biro
Kemahasiswaan, Alumni dan Pengembangan Karir (Biro III).
Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk digunakan sesuai keperluannya.

Yogyakarta, ……………. 2021

Kepala Biro III,

Winta Adhitia Guspara, S.T., M.Sn.