SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI BANDUNG No.

Dokumen : FM/03/PK-1/STTB
STT BANDUNG No. Revisi : -
Jalan Soekarno-Hatta No. 378 Bandung
Telp.(022) 522-4000
Tgl. Berlaku : 30 Agustus 2018
FORMULIR CUTI AKADEMIK MAHASISWA Halaman :1 dari 3

Lembar 1 untuk BAAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sisca Monica
NPM : 16111260
Program Studi : Teknik Informatika
Alamat Kantor : Telp. :

Alamat Rumah : Kp. Cilokotot RT 04/02 Kec. Margahayu Telp. : 081218359768

Kab. Bandung

Dengan ini saya mengajukan cuti akademik (penghentian sementara kegiatan akademik)
Terhitung mulai awal semester Genap tahun akademik 2020
Sampai dengan akhir semester Genap tahun akademik 2021
Alasan : Tidak ada biaya untuk meneruskan kulaih
karena terdampak pandemi Covid-19

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Bandung,
Dosen wali ybs, Mahasiswa ybs,

( Fadly Febriya ) ( Sisca Monica )

Menyetujui
Bagian Keuangan, Wakil Ketua I Bidang Akademik,

(__________________) (__________________)
 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI BANDUNG No. Dokumen : FM/03/PK-1/STTB
STT BANDUNG No. Revisi : -
Jalan Soekarno-Hatta No. 378 Bandung
Telp.(022) 522-4000
Tgl. Berlaku : 30 Agustus 2018
FORMULIR CUTI AKADEMIK MAHASISWA Halaman :2 dari 3

Lembar 2 untuk Bagian Keuangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sisca Monica
NPM : 16111260
Program Studi : Teknik Informatika
Alamat Kantor : Telp. :

Alamat Rumah : Kp. Cilokotot RT 04/02 Kec. Margahayu Telp. : 081218359768

Kab. Bandung

Dengan ini saya mengajukan cuti akademik (penghentian sementara kegiatan akademik)
Terhitung mulai awal semester Genap tahun akademik 2020
Sampai dengan akhir semester Genap tahun akademik 2021
Alasan : Tidak ada biaya untuk meneruskan kulaih
karena terdampak pandemi Covid-19

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Bandung,
Dosen wali ybs, Mahasiswa ybs,

( Fadly Febriya ) ( Sisca Monica )

Menyetujui
Bagian Keuangan, Wakil Ketua I Bidang Akademik,

(__________________) (__________________)
 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI BANDUNG No. Dokumen : FM/03/PK-1/STTB
STT BANDUNG No. Revisi : -
Jalan Soekarno-Hatta No. 378 Bandung
Telp.(022) 522-4000
Tgl. Berlaku : 30 Agustus 2018
FORMULIR CUTI AKADEMIK MAHASISWA Halaman :3 dari 3

Lembar 3 untuk Mahasiswa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sisca Monica
NPM : 16111260
Program Studi : Teknik Informatika
Alamat Kantor : Telp. :

Alamat Rumah : Kp. Cilokotot RT 04/02 Kec. Margahayu Telp. : 081218359768

Kab. Bandung

Dengan ini saya mengajukan cuti akademik (penghentian sementara kegiatan akademik)
Terhitung mulai awal semester Genap tahun akademik 2020
Sampai dengan akhir semester Genap tahun akademik 2021
Alasan : Tidak ada biaya untuk meneruskan kulaih
karena terdampak pandemi Covid-19

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Bandung,
Dosen wali ybs, Mahasiswa ybs,

( Fadly Febriya ) ( Sisca Monica )

Menyetujui
Bagian Keuangan, Wakil Ketua I Bidang Akademik,

(__________________) (__________________)