Anda di halaman 1dari 2

BIODATA PENGAJUAN INPASSING

PROFESI GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : TULUNGAGUNG

1. IDENTITAS PENDIDIK
a) Nama Lengkap :
b) Tempat, tanggal lahir :
c) NUPTK :
d) Pendidikan terakhir / Gelar Akademik :
e) Jurusan / Program Studi :
f) Nomor Ijasah / AKTA IV :
g) Tanggal Ijasah / AKTA IV :
h) Jenis Guru : Guru Bidang Studi
i) Jumlah Jam Mengajar :
j) Status Kepegawaian : Guru Tetap Yayasan
k) Ditugaskan sebagai :
- Guru Tidak Tetap (GTT) :
Nomor dan tanggal SK GTT :
- Guru Tetap Yayasan :
Nomor dan tanggal SK GTY :
l) Nomor dan tanggal SK terakhir Yayasan :
m) Masa kerja s/d April 2010 :
n) Tugas Tambahan :
o) Nomor dan tanggal SK penetapan :
p) Nomor Rekening aktif :
q) Nama bank aktif / cabang :
r) Nama di rekening aktif :

2. RIWAYAT SERTIFIKASI (jika belum sertifikasi dikosongi)


a) Nomor peserta sertifikasi :
b) Tanggal lulus sertifikasi :
c) Nomor sertifikat :
d) Tanggal sertifikat :
e) LPTK penguji :

3. IDENTITAS SEKOLAH (SATUAN ADMINISTRASI PANGKAL


(SATMINGKAL)
a) Nama sekolah induk : SMP Islam Al Azhaar
b) Nomor Statistik Sekolah : 202051601104
c) Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) : 20537278
d) Status Akriditasi : Terakriditasi A
e) Nomor dan tanggal Piagam : Dp. 003529 tanggal 17
Desember 2007
f) Nomor dan tanggal ijin operasional : 421.3/253/104/2009 tanggal 28
Desember 2009
g) Alamat sekolah / kode pos : Jl. Pahlawan III/40 Tulungagung 66224
h) Telepon/faksimail : 0355 322357
i) Email : smp.alazhaar@gmail.com
j) Kelurahan / Kecamatan : Kedungwaru / Kedungwaru
k) Kota / Propinsi : Tulungagung / Jawa Timur

4. IDENTITAS YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN


a. Nama Yayasan Pengelola : Yayasan Al Azhaar Tulungagung
b. Alamat Yayasan / kodepos : Jl. Pahlawan III/40 / 66224
c. Nomor dan tanggal Akte Yayasan : 08 tanggal 8 April 1995
d. Telepon/faksimail : 0355 322357
e. Email :
f. Kelurahan / Kecamatan : Kedungwaru / Kedungwaru

Tulungagung, 1 April 2010


SMP Islam Al Azhaar
Kepala Sekolah

TOHA SAIFUDDIN, SPd

Anda mungkin juga menyukai