Formulir Pendaftaran Ukg Dan Bakal Calon Peserta

AO

Sertifikasi Guru 2015

SEMENTARA

Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pendidikan Dan Penjaminan Mutu Pendidikan

1. Nama Lengkap

: APRIATI, S.Pd.,SD

2. NUPTK

: 4752758660300082

3. Pola Sertifikasi

: PPGJ

4. Bidang Studi UKG/Sertifikasi

: Guru Kelas

5. NIP ( Tanpa Spasi )

:-

6. Golongan

:-

7. Masa Kerja Sebagai Guru/31 Des 2014

: 8 tahun , 2 bulan

8. Jenis Kelamin

: Perempuan

9. Tempat /tgl Lahir

: Bandar alai, 20 April 1980

10. Pendidikan Terakhir

: S-1 PGSD

11. Nama Perguruan Tinggi/thn lulus

: Universitas Terbuka / 2011

12. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas

: SD

13. Mata Pelajaran / Guru Kelas

: Guru Kelas

14. Beban Kerja / Minggu

15. Tugas Tambahan

:-

16. Masa Kerja Sebagai Pengawas

:-

Jam

17. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama Sekolah

: SD Negeri 014 Bandar Alai Kari

b. Alamat Sekolah

: Bandar Alai Kari

c. Kecamatan Sekolah

: Kuantan Tengah

d. Kab/Kota Sekolah

: Kabupaten Kuantan Singingi

e. NSS

: 101091402014

f. NPSN

: 10403820

18. Nomor HP

: 081268466948
Bandar Alai Kari, 11 Februari 2015

Mengetahui

Peserta

Kepala Sekolah

H.M. ARDIUS, S.Pd

NIP.19610722 198112 1 001

APRIATI, S.Pd.,SD

SURAT PENYATAAN KEABSAHAN BERKAS/DOKUMEN

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: MURDI

NIP / NIK

:-

Unit Kerja

: SMP Kecil

Alamat Unti Kerja

: Desa Perhentian Sungkai Kecamatan Pucuk Rantau

Kabupaten Kuantan Singingi

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan
sertifikasi guru ini benar adanya , dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sangsi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Perhentian Sungkai, 10 Februari 2015
Calon Peserta Sertifikasi

MURDI

CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU 2015

NAMA

: MURDI

NUPTK

: 8533746649200073

TEMPAT TUGAS

: SMP KECIL PERHENTIAN SUNGKAI