FORMAT A1.

1 Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010 (Untuk Guru)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nomor Peserta NUPTK Nama (Lengkap dgn gelar akademik) Pola Sertifikasi guru Bidang Studi yang Disertifikasi NIP/NIK Pangkat/Golongan (Khusus PNS) Masa Kerja Sebagai Guru Jenis Kelamin *)

: : : : : : : : : : : Tugas : : : :

1 6

0 4

1 5

5 7

1 7

0 6

1 0

8 6

0 6

1 0

0 2

2 0

AKHMAD SUPIANOR FAJERI, S.Pd Penilaian Portofolio/Pemberian Sertifikat Langsung Matematika 1 9 8 2 0 1 2 5 2 0 0 5

Penata Muda Tk. I / III B

05 Tahun 00 Bulan (sesuai dgn dokumen portofol L / P

dd mm

10. Tempat, Tanggal lahir 11. Pendidikan Terakhir/Program Studi 12. Jenis /Jenjang Pend. Tempat 13. Mata Pelajaran/Guru Kelas 14. Beban Kerja per Minggu 15. Tugas Tambahan 16. Sekolah Tempat Bertugas a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Nomor Telepon Sekolah g. Nomor Statistik Sekolah

Teluk Mesjid

SMA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3 Pendidikan Matematika TK / SD / SMP / SMA / SMK /SLB *) Matematika 13 1 Jam Tatap Muka / 2 3 4 5 6 7 8 Siswa (Guru BK) 9

: : : : : : :

SMA Negeri 1 Paringin Jl. A. Yani Komplek Pendidikan Batu Piring Paringin Selatan Balangan Kalimantan Selatan (0526) 2028035 301150703002

Paringin, 8 Maret 201

Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan, Kab/Kota Balangan, Kepala Sekolah SMAN 1 Paringin, Peserta,

EDDY YULIANTO NIP. 19580722 198201 1 006

RAJUDIN, S.Pd NIP. 19640530 198902 1 001

AKHMAD SUPIANOR F NIP. 19820125 20050

FORMAT A1.1 Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010 (Untuk Guru) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nomor Peserta NUPTK Nama (Lengkap dgn gelar akademik) Pola Sertifikasi guru Bidang Studi yang Disertifikasi NIP/NIK Pangkat/Golongan (Khusus PNS) Masa Kerja Sebagai Guru Jenis Kelamin *) : : : : : : : : : : : Tugas : : : : 1 2 1 7 0 5 1 3 5 4 1 7 0 6 8 0 1 6 0 6 1 1 0 2 2 0

HUSIN NAFARIN, S.Pd Penilaian Portofolio/Pemberian Sertifikat Langsung Bimbingan Konseling 1 9 8 2 0 2 0 2 2 0 0 7

Penata Muda / III A

05 Tahun 00 Bulan (sesuai dgn dokumen portofol L / P

dd mm

10. Tempat, Tanggal lahir 11. Pendidikan Terakhir/Program Studi 12. Jenis /Jenjang Pend. Tempat 13. Mata Pelajaran/Guru Kelas 14. Beban Kerja per Minggu 15. Tugas Tambahan 16. Sekolah Tempat Bertugas a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan

Banyu Tajun Hilir

SMA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3 Bimbingan Konseling TK / SD / SMP / SMA / SMK /SLB *) Bimbingan Konseling Jam Tatap Muka / 3 4 5 6 7 569 8 9 Siswa (Guru BK)

: : :

SMA Negeri 1 Paringin Jl. A. Yani Komplek Pendidikan Batu Piring Paringin Selatan

d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Nomor Telepon Sekolah g. Nomor Statistik Sekolah

: : : :

Balangan Kalimantan Selatan (0526) 2028035 301150703002

Paringin, 8 Maret 201 Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan, Kab/Kota Balangan, Kepala Sekolah SMAN 1 Paringin, Peserta,

EDDY YULIANTO NIP. 19580722 198201 1 006

RAJUDIN, S.Pd NIP. 19640530 198902 1 001

HUSIN NAFARIN, S.Pd NIP. 19820202 20070

010

1 0

0 0 0 2

Langsung*) 1 0 1 1 0 8 0 0 8

men portofolio)

yyyy

8 Maret 2010

SUPIANOR FAJERI, S.Pd 20125 200501 1 008

010

1 0

1 0 6 2

Langsung*) 8 0 1 1 0 1 1 0 1

men portofolio)

yyyy

a (Guru BK)

8 Maret 2010

AFARIN, S.Pd 20202 200701 1` 011