PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS GONDANG

Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
telp. (0321) 511110 Kode pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANG

NOMOR :

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN PENDAFTARAN DAN PEMBERIAN INFORMASI

UPT PUSKESMAS GONDANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan
oleh pemerintah;

b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan

sekaligus sebagai tolak ukur pelayanan publik di
bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Pedoman
Pelayanan Skrining dan Triage Di UPT Puskesmas
Gondang.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016
Tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 Tahun 2015
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
8. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2012 Nomor 6 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Mojokert Nomor 5);
9. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 67 Tahun 2015 Tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 85 Tahun 2013 Tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas Dan Rumah Sakit Umum
Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GONDANG TENTANG

PEDOMAN PENDAFTARAN DAN PEMBERIAN INFORMASI DI
UPT PUSKESMAS GONDANG.
Kesatu : Mengesahkan dan memberlakukan Pedoman Pelayanan Skrining dan
Triage di UPT Puskesmas Gondang;

Kedua : Pedoman Pelayanan Unit Gawat Darurat di UPT Puskesmas Gondang

merupakan pedoman bagi tenaga medis dan keperawatan dalam
melaksanakan pelayanan di Ruangan Unit Gawat Darurat yang
berorientasi pada keselamatan pasien;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perubahan / perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gondang
Pada Tanggal : 4 Januari 2022
Kepala UPT Puskesmas Gondang

dr. Rohmatun Naja

Penata TK I
NIP. 19820817 201412 1 001

BAB 1

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatu wilayah kerja Puskesmas Gondang adalah saah satu dari UPT Dinas
Kesehatan Kabupaten Mojokerto dengan wiayah kerja yang mencakup 18
kelurahan yang ada di Kecamatan Gondang.
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas
Gondang adalah “ Terwujudnnya Masyarakat Kecamatan Gondang Yang Mandiri,
Sejahtera dan Bermartabat Melalui Penguatan dan Pengembangan Bidang
Kesehatan”
Untuk mencapai visi tersebut, Puskesmas Gondang menyelenggarakan
upaya kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat, salah satunya
adalah pendaftaran pasien. Dalam menyelenggarakan upaya pendaftaran pasien
di Puskesmas perlu ditunjang dengan pelayanan loket pendaftaran yang bermutu.
Sesuai dengan perkembangan di bidang kesehatan telah terjadi pergeseran
orientasi pelayanan kesehatan dari pelayanan kuratif menjadi pelayanan promotif
dan prefentif maka lebih luasnya pelayanan mencakup pelaksanaan proses
pendaftaran pasien, pemberian informasi untuk mencegah kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien dan memperlancar pelayanan di puskesmas
Dalam melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas, agar dapat
berjalan dengan baik dan dapat memenuhi kebutuhan pasien makan Puskesmas
Gondang menyusun “PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI”
B. Tujuan
1. Terlaksananya pelayanan pendaftaran yang bermutu di Puskesmas Gondang./
2. Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
pemberian informasi di Puskesmas Gondang
C. Sasaran
Sasaran Pedoman adalah seluruh tenaga karyawan di UPT Puskesmas Gondang
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan meliputi ruangan pelayanan

E. Batasan Operasional
Batasan operasional dalam Pelayanan adalah proses pendaftaran pasien dan
pemberian informasi pada pasien baik pasien baru atau pasien lama

BAB 2
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Untuk dapat melaksanakan fungsinya dan menyelenggarakan pelayanan
loket di Pendafatran di Puskesmas, dibutuhkan sumber daya manusia yang
mencukupi baik jumlah maupun mutunya. Pada ketenagaan minimal harus
dimiliki oleh Puskesmas. Adapun tenaga di Loket Pendafataran sebagai berikut:

No Jenis Tenaga Kualifikasi Jumlah

1 Penanggung Jawab SMA 1
2 Pelaksana SMA 1
Untuk pembagian kerja masing-masing petugas berdasarkan tupoksi yang
sesuai kompetensinya.
1. Penanggung jawab loket pendaftaran di Puskesmas Gondang mempunyai
tugas:
a. Memberi rencana kerja staff bulanan
b. Membuat standar operasional prosedur loket
c. Menyusun rencana usulan kebutuhan loket
d. Mencatat dan mendaftar pasien yang berobat di buku register
e. Memberikan informasi hak dan kewajiban pasien serta bukti
pelaksanaannya
f. Memberikan informasi lainnya pada pasien
g. Mengentry data data pasien pada e-puskesmas
h. Mengisi dan mengantar data rekam medis sesuai tujuan
i. Menyusun dan mencatat sasaran mutu dan manajemen resiko loket
j. Mengisi format loket penilaian kinerja puskesmas
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepala puskesmas
l. Berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas serta
upaya pemberdayaan masyarakat
2. Uraian tambahan rekam medis:
a. Menyusun rencana usulan kegiatan rekam medis
b. Menyusun standar operasional prosedur rekam medis
c. Menyusun pedoman rekam medis
d. Menyusun format rekam medis sesuai pedoman rekam medis yang
berlaku
e. Menjaga kerahasiaan rekam medis
f. Menyimpan dan menata rekam medis
3. Uraian tugas admin loket
a. Membuat rencana kerja staff bulanan
b. Membuat standar operasional prosedur loket
c. Menyusun rencana usulan kebutuhan loket
d. Mencatat dan mendaftar pasien yang berobat
e. Memberikan informasi hak dan kewajiban pasien serta bukti
pelaksanaannya
f. Memberikan informasi lainnya pada pasien
g. Mengentry data data pasien pada e-puskesmas
h. Mengisi dan mengantar data rekam medis sesuai tujuan
i. Menyusun dan mencatat sasaran mutu dan manajemen resiko loket
j. Mengisi format loket penilaian kinerja puskesmas
k. Menjaga kebersihan dan kerapian loket
l. Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepala puskesmas
m.Berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas serta
upaya pemberdayaan masyarakat

BAB 3

STANDAR FASILITAS
 Sarana adalah suatu tempat,fasilitas yang langsung terkait dengan pelayanan
klinis. Sedangkan prasarana adalah tempat, fasilitas dan peralatan yang secara
tidak langsung mendukung pelayanan kesehatan. Dalam upaya mendukung
Pelayanan Puskesmas diperlukan sarana dan prasarana yang memadai

A. Denah Ruang Loket Pendaftaran

U Keterangan

1. Meja pendaftaran dan meja

2
komputer

2. Ruang penyimpanan rekam medis

1
3. ruangan kering

4. memiliki cahaya cukup

1 1

5. dinding dicat warna cerah

B. STANDAR FASILITAS

Perlengkapan

a. Meja pendaftaran

b. Kursi petugas

c. Komputer

d. Rak penyimpanan rekam medis

BAB 4

TATALAKSANA PELAYANAN

1. PENDAFTARAN
 Pendaftaran adalah tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke
unit pelayanan yang merupakan bagian dari alur peayanan puskesmas.
Pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
Puskesmas adalah pendaftaran pasien.

a. Jenis pasien Yang Datang ke Puskesmas

Pasien yang datang ke puskesmas gondang merupakan pasien rawat jalan
yang dibedakan kegawatannya menjadi:
1) Pasien Gawat Darurat
Pasien gawat darurat berhak mendapatkan prioritas pelayanan
pendaftaran
2) Pasien Non Gawat Darurat

Menurut jenis kedatangannya, dapat dibedakan menjadi:

1) Pasien Baru
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Puskesmas
Gondang untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan
2) Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
Puskesmas Gondang untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan

b. Prosedur Pendaftaran
1) Pasien daftar mengambil nomor antrian
2) Petugas pendaftaran memanggil pasien berdasarkan nomor antrian
3) Petugas menyapa pasien dengan 5 S (senyum,salam,sapa,sopan,santun)
4) Petugas menanyakan tujuan kedatangan pasien
5) Petugas menanyakan apakah pasien pernah berkunjung ke Puskesmas
Gondang atau belum untuk menentukan status pasien lama atau baru
6) Petugas menanyakan data NIK atau No BPJS untuk mengecek di e-
puskesmas untuk menentukan status pasien lama atau pasien baru
7) Untuk pasien lama
 Petugas menanyakan kartu identitas seperti NIK atau No BPJS
pasien
 Petugas mengecek di data e-puskesmas
 Petugas mengentry data pasien di e-puskesmas
 Petugas meihat nomor rekam medis pasien
 Petugas mengambil berkas rekam medis di ruang penyimpanan
 Petugas melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur identifikasi
pasien
 Petugas mempersilahkan pasien ke ruang tunggu poli pelayanan
 Petugas mengantar berkas rekam medis di ruang pelayanan

8) Untuk pasien baru

 Petugas menanyakan kartu identitas seperti NIK atau No BPJS
pasien
 Petugas mengecek di data e-puskesmas
  Petugas mengentry data pasien di e-puskesmas
 Petugas membuat berkas rekam medis pasien yang baru
 Petugas melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur identifikasi
pasien
 Petugas mempersilahkan pasien ke ruang tunggu poli pelayanan
 Petugas mengantar berkas rekam medis di ruang pelayanan

c. Alur Pelayanan
Pasien datang

Skrining visual

Pasien gawat Pasien tidak gawat

UGD pendaftaran

Poli rajal

ESI ESI 4,5

1,2,3
144 penyakit

RUJUK FKTRL RANAP/RAJAL

YA TIDAK

RAJAL/RANAP/RUJUK
RUJUK FKTRL
INTERNAL
Keterangan:

1. Pasien gawat darurat

a) Pasien datang ke UPT Puskesmas Gondang dan hasil skrining menunjukkan

pasien gawat darurat

b) pasien ke UGD untuk di triage

c)Pasien ESI level 1,2 dan 3 dirujuk ke FKRTL

d) Pasien ESI level 4 dan 5 rawat inap atau rawat jalan

2. Pasien tidak gawat darurat

a) Pasien datang ke UPT Puskesmas Gondang dan hasil skrining menunjukkan

pasien gawat darurat
b) Pasien ke pendaftaran

c)Pasien ke poli rawat jalan yang dituju

d) Pasien rawat jalan atau dirujuk ke FKRTL

d. Jenis Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Gondang

1) Pasien Umum
Pasien yang tidak membawa kartu identitas dan Nomor BPJS, biaya
pelayanan sesuai dengan PERDA Kabupaten Mojokerto No 3 Tahun 2021
Tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011
Tentang Retribusi Jasa Umum
2) Pasien Gratis
Pasien yang membawa kartu identitas seperti KTP atau KK yang
berdomisili di Kabupaten Mojokerto
3) Pasien BPJS
Pasien yang terdaftar peserta BPJS dan Fasilitas Kesehatan Pertama
terdaftar di Puskesmas Gondang. Bila pasien terdaftar fasilitas kesehatan
pertama di luar Puskesmas Gondang makan diberi kesempatan berobat di
Puskesmas Gondang tiga kali dalam 1 bulan.

2. PEMBERIAN INFORMASI
Dalam rangka melaksanakan pelayanan klinis mulai dari penerimaan
pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisiensesuai dengan kebutuhan
pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada
pengguna layanan atau keluarganya yang berisi panggilan yang diinginkan,
persetujuan terhadap tindakan yang beresiko rendah, prosedur diagnostik,
pengobatan medis lainnya. Batas-batas yang telah ditetapkan dan
persetujuan lainnya termasuk tata tertib dan penjelasan terhadap hak dan
kewajiban.
Pasien pertama kali berkunjung untuk berobat baik itu rawat inap atau
rawat jalan pertama kali wajib diminta untuk persetujuan umum, yang berisi
tentang penyimpanan barang pribadi, penggunaan jenis pakaian yang
diinginkan, pilihan makanan dan minuman, aktivitas, minat, privasi dan
pengunjung.
Pemberian informasi mengenai tarif dapat ditanyakan kepada seluruh
pegawai Puskesmas Gondang sesuai dengan PERDA Kabupaten Mojokerto
No 3 Tahun 2021 Tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Nomor 5
Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum. Dan informasi tersebut juga
diletakkan di ruang tunggu poli pelayanan. Pemberian informasi mengenai
jenis pelayanan bisa diperoleh dari pengumuman di bahu jalan raya sebelum
masuk ke Puskesmas Gondang, di pintu masuk utama atau di media sosial
Puskesmas Gondangs seperti website. Pemberian informasi alur dan proses
pelayanan bisa ditanyakan di pegawai Puskesmas Gondang atau media
informasi di ruang pintu utama masuk. Pemberian informasi mengenai
rujukan bisa ditanyakan di petugas puskesmas di ruang pelayanan baik poli
maupun di UGD dan pendaftaran serta di media informasi yang diletakkan di
ruang pintu masuk. Untuk informasi mengenai ketersediaan tempat tidur bisa
diperoleh dari petugas UGD yang sedang bertugas.

Pemberian informasi tindakan kedokteran (informed consent) adalah

informasi yang diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan
melakukan tindakan kedokteran. Informasi tersebut minimal mencakup:

a. Tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan

b. Tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
c. Tentang risiko
d. Tentang komplikasi yang mungkin terjadi
e. Terntang prognosis penyakit
f. Tentang alternatif tindakan medis lain yang tersedia
g. Diagnosis

Setelah diberikan informasi tersebut keluarga pasien atau pasien itu

sendiri membuat keputusan apakah setuju atau menolak. Semua keputusan
yang diambil disertai tanda-tangan keluarga atau pasien dan tandatangan
petugas yang memberikan informasi.

Untuk pasien yang berkubutuhan khusus atau hambatan di Puskesmas

Gondang yang banyak terjadi adalah hambatan fisik dan hambatan bahasa.
Untuk hambatan fisik seperti dibopong, memakai alat bantu jalan, maka
petugas menyediakan kursi roda untuk memudahkan pasien mendapatkan
pelayanan. Sedangkan untuk hambatan bahasa puskesmas gondang sudah
menunjuk penerjemah berbagai bahasa.
 BAB 5

KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari diterapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk

mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.

Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan berbagai hal.

Antara lain:

1. Untuk mencegah transmisi infeksi diterapkan protokol kesehatan yang

meliputi penggunaan masker, jaga jarak antar orang yang satu dengan
yang lain, dan pengaturan agar tidak terjadi kerumunan orang.
2. Identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah:
nama lengkap, tanggal lahir, atau nomor rekam medis dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien di rawat.
3. Menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 6 langkah dan 5
keadaan, yaitu:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Setelah kontak dengan pasien
c. Sebelum tindakan aseptik
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
 BAB 6

PENUTUP

Dengan diterbitkannya Pedoman Pelayanan Skrining dan Triage di Ruang

UGD, diharapkan dapat mendukung pelayanan UGD menjadi lebih baik dan
profesional. Pedoman ini merupakan pedoman yang bersifat umum untuk lebih detail
akan dijelaskan pada Standar Operasional Prosedur di Puskesmas Gondang.
Seiring dengan perkembangan ilmu, akan diperbaiki dan diperbarui lagi
pedoman mengenai skrining dan triage. Semoga pedoman ini memberikan
kontribusi dan hasil nyata terhadap pelayanan UGD di Puskesmas Gondang.

Ditetapkan di : Gondang

Pada Tanggal : 4 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Gondang

dr. Rohmatun Naja

Penata TK I
NIP. 19820817 201412 1 001