DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Lintas Sumatera Desa Lubuk Raman Kecamatan Rambang Niru Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
NOMOR : 800/ /445/SK/PKM-TA/I/2023
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas
penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud huruf a, maka perlu dit
etapkan Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Tebat Agung Kabupate
n Muara Enim dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tebat Agung K
abupaten Muara Enim;
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kemb
ali apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
B. Pasien Lama
1. Pasien datang menuju meja Informasi
2. Petugas memberikan Nomor Antrian dari Anjungan
Pendaftaran
3. Petugas Loket Pendaftaran memanggil Pasien Ses
uai Nomor Antrian
4. Pasien melakukan pendafataran di Loket Pendafat
aran dengan menunjukan kartu Identitas (KTP, SI
M, KK atau kartu pelajar ) dan Kartu Jaminan Kese
hatan jika ada
5. Petugas meng entry pada Aplikasi
6. Petugas mencari Rekam Medis Pasien di Ruang P
enyimpanan
7. Pasien di arahkan menuju meja Pengkajian
3 Jangka Waktu Penyelesaian Pasien Baru : 15 menit
Pasien Lama : 10 menit
4 Biaya/tariff 1. Sesuai Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang Sta
ndar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyeleng
garaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2. Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim
Nomor 20 Tahun 2019 tentang Retribusi Pelayana
n Kesehatan.
3. Peraturan Daerah No. 13 Tahun 2019 tentang
Program Berobat Mudah dan Gratis
Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan di internal organi
sasi
NO KOMPONEN URAIAN
2 Sarana, Prasarana dan/atau fa 1. Ruang tunggu dilengkapi kipas angin dan tele
silitas visi
2. Ruang tunggu khusus untuk anak-anak
3. Fasilitas charger handphone
4. Koran dan bahan bacaan lainnya
5. Mesin anjungan pendaftaran mandiri
6. Komputer dan jaringan internet
3 Kompetensi Pelaksana 1. DIII Rekam Medis
2. DIII Kebidanan / Perawat
4 Pengawasan Internal 1.
Supervisi oleh atasan langsung
2.
Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh au
ditor internal puskesmas
5 Jumlah Pelaksana Perekam medis : 2 orang
Pendaftaran : 3 orang
6 Jaminan Pelayanan Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman, dan dapat
dipertanggungjawabkan (sesuai dengan standar pelayana
n)
7 Jaminan keamanan dan kesela Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasiaa
matan pelayanan nnya
8 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bul
anan Puskesmas dan Rapat Tinjauan Manajemen set
iap 1 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali
2. STANDAR PELAYANAN KESEHATAN UMUM
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4
2. Tahun 2019 tentang Kebidanan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kes
ehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 t
entang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseor
angan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nom
or 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
-
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
7 Sarana, prasarana dan Meja anamnesa/ meja perawat, Meja periksa/ meja dokte
atau Fasilitas r, Tempat tidur periksa, Tensimeter, Thermometer, Stetosk
op, Senter, Timbangan,
Buku Register, Komputer dan Printer
8 Kompetensi Pelaksana - Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat T
anda Registrasi
- DIII/D4/S1 Keperawatan/Kebidanan yang memiliki surat
tanda registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
13 Jaminan Keamanan dan Ke 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
selamatan Pelayanan annya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar sterilita
si masing – masing alat
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Kebidanan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kes
ehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 t
entang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseor
angan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2015 te
ntang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Usia di Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nom
or 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
3 Sistem mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
Prosedur 2. Petugas memastikan identitas pasien sesuai dengan rek
am medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan / tindakan sesuai pros
edur
5. Melakukan Pemeriksaan Penunjang bila diperlukan
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas memberikan terapi/tindak lanjut yang sesuai
a. Konsultasi Dokter
6 Produk Layanan
b. Pemeriksaan Medis
c. Surat Rujukan
d. Surat Keterangan Kesehatan
7 Sarana, prasarana dan Meja anamnesa/ meja perawat, Meja periksa/ meja dokter, T
atau Fasilitas empat tidur periksa, Tensimeter, Thermometer, Stetoskop, S
enter, Timbangan,
Buku Register, Komputer dan Printer
8 Kompetensi Pelaksana - Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat Ta
nda Registrasi
- DIII/D4/S1 Keperawatan/Kebidanan yang memiliki surat t
anda registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
-
9 Pengawasan Internal a. Supervisi oleh atasan langsung
b. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh auditor
internal puskesmas
10 Pengelolaan Pengaduan, S
aran dan Masukan 1. SMS Center / WA: 082375652534
2. Facebook : Puskesmas Tebat Agung
3. Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
4. Secara tertulis melalui : Kotak Saran
11 Jumlah Pelaksana Dokter Umum : minimal 1 orang
Perawat/bidan : minimal 1 orang
13 Jaminan Keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasiaan
Keselamatan Pelayanan nya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar sterilitasi
masing – masing alat
3. Obat, Reagen dan Vaksin yang digunakan dijamin masa b
erlaku penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 20
19 tentang Kebidanan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2
014 tentang Keperawatan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kese
hatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2
004 tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan NomorTahun 2021 tentan
g Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
6. Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan
Kesehatan Seksual
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 t
entang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseora
ngan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
9. Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
Buku KIA Bagi Ibu Hamil
3 Sistem mekanisme dan 1. Pasien datang dan mengambil nomer antrian di pelayanan
Prosedur pendaftaran.
2. Pasien menunggu dipanggil sesuai nomor antrian.
3. Setelah dipanggil pasien datang ke petugas pendaftaran u
ntuk mendaftar ke pelayanan KIA.
4. Petugas memastikan identitas pasien sesuai dengan reka
m medis
5. Petugas kesehatan memanggil pasien dan memeriksa tan
da vital serta melakukan anamnesa.
6. Melakukan Pemeriksaan Penunjang bila diperlukan
7. Petugas menentukan diagnosis
8. Petugas memberikan terapi/tindak lanjut yang sesuai
9. Pasien pulang
6 Produk Layanan a. Pemeriksaan Kehamilan, Ibu nifas, & ibu bermasalah gini
kologi
b. Konsultasi
c. Tindakan medis dan Pemberian Terapi
d. Surat Rujukan
7 Sarana, prasarana dan Meja anamnesa/ meja perawat, Meja periksa/ meja dokter, T
atau Fasilitas empat tidur periksa, Tensimeter, Thermometer, Stetoskop, S
enter, Timbangan, Doppler,
Buku Register, Komputer dan Printer
8 Kompetensi Pelaksana - Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat Ta
nda Registrasi
- DIII/D4/S1 Kebidanan yang memiliki surat tanda registras
i dan sesuai dengan kewenangannya
10 Pengelolaan Pengaduan,
Saran dan Masukan 1. SMS Center / WA: 082375652534
2. Facebook : Puskesmas Tebat Agung
3. Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
4. Secara tertulis melalui : Kotak Saran
11 Jumlah Pelaksana Dokter Umum : minimal 1 orang
Bidan : minimal 1 orang
13 Jaminan Keamanan dan K 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
eselamatan Pelayanan annya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar sterilitasi
masing – masing alat
3. Obat, Reagen dan Vaksin yang digunakan dijamin masa
berlaku penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 201
9 tentang Kebidanan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 20
14 tentang Keperawatan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Keseh
atan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 20
04 tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 te
ntang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorang
an.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
2 Persyaratan Pelayanan Form MTBM/MTBS
Tersedianya Rekam Medis Pasien
Usia 0 - 59 bulan
3 Sistem mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien
Prosedur 2. Petugas memastikan identitas pasien sesuai dengan rek
am medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan / tindakan sesuai prose
dur
5. Petugas menentukan diagnosis
6. Petugas memberikan terapi/tindak lanjut yang sesuai
13 Jaminan Keamanan dan Ke 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasiaann
selamatan Pelayanan ya
14 Evaluasi Kinerja 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini
Pelaksana Bulanan Puskesmas, RapatbulananMutu dan Rapat Tinjau
an Manajemen setiap 1 bulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkai
t kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
6.STANDAR PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA BERENCANA (KB)
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2
004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kese
hatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2
014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 20
19 tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 te
ntang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseoran
gan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
5.
2 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
Kartu KB
3 Sistem mekanisme dan Pr 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
osedur 2. Petugas memastikan identitas pasien berdasarkan reka
m medis
3. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan penunjang
jika diperlukan dan tindakan
4. Petugas menentukan diagnosa
5. Petugas memberikan informed consent pada pasien
6. Petugas memberikan kontrasepsi sesuai hasil anamnes
a
7. Petugas mencatat hasil tindakan kontrasepsi dalam rek
am medis dan buku register kunjungan KB
8. Petugas menjelaskan kunjungan ulang kontrasepsi yang
digunakan
9. Petugas memberikan terapy / tindak lanjut yang diperluk
an
4 Waktu Pelayanan 25 - 30 menit (sesuai kontrasepsi yang digunakan pasien)
7 Sarana, prasarana dan Meja anamnesa/ meja perawat, Meja periksa/ meja dokter,
atau Fasilitas Tempat tidur periksa, Tensimeter, Thermometer, Stetoskop,
Timbangan,
Buku Register, Komputer dan Printer
8 Kompetensi Pelaksana - Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat T
anda Registrasi
- DIII/D4/S1 Kebidanan yang memiliki surat tanda registr
asi dan sesuai dengan kewenangannya
13 Jaminan Keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
Keselamatan Pelayanan annya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar sterilita
si masing – masing alat
3. Obat, Reagen dan Vaksin yang digunakan dijamin masa
berlaku penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja Pelaksa 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulana
na n Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 1 bulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terk
ait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
7.STANDAR PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum - Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
- Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kes
ehatan;
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
- Perseorangan.
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nom
or 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
7 Sarana, prasarana dan atau Meja anamnesa/ meja perawat, Meja periksa/ meja dokter,
Fasilitas Tempat tidur periksa, Meja tindakan, Alat tindakan, Bahan
habis pakai, Tensimeter, Thermometer,
Stetoskop, Senter, Timbangan, Autotoscop, Buku Register,
Komputer dan Printer
8 Kompetensi Pelaksana - Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat
Tanda Registrasi
- DIII/D4/S1 Keperawatan/Kebidanan yang memiliki sur
at tanda registrasi dan sesuai dengan kewenanganny
a
9 Pengawasan Internal a. Supervisi oleh atasan langsung
b. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh audit
or internal puskesmas
13 Jaminan Keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
Keselamatan Pelayanan annya
14 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulana
n Puskesmas dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap 1 b
ulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terk
ait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
8.STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kes
ehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 t
entang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseora
ngan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
3 Sistem mekanisme dan 1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan antrian Reka
Prosedur m Medis
2. Petugas memastikan identitas pasien berdasarkan rekam
medis
3. Petugas melakukan anamnese
4. Petugas mengisi adontogram riwayat penyakit
5. Petugas melakukan pemeriksaan Intra Oral dan atau
extra oral sesuai dengan keluhan pasien
6. Petugas menetukan diagnose penyakit
7. Petugas memberikan terapi dan tindakan yang sesuai
dengan diagnosa atau merujuk ke Poli Umum / Poli
Lansia/ Laboratorium atau rujukan kerumah sakit
8. Petugas memberikan Resep Obat sesuai dengan
diagnose dan atau Premedikasi
9. Pasien Pulang
5 Biaya Tarif 1.
Pasien BPJS : Sesuai Permenkes No 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Peny
elenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Pasien Umum : Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Mu
ara Enim Nomor 20 Tahun 2019 tentang Retribusi Pelay
anan Kesehatan.
1. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
6 Produk Layanan Konsultasi Kesehatan Gigi dan Mulut
2.
3. Premidikasi dan Pemberian Obat
4. Pencabutan Gigi Sulung / tetap
5. Penambalan sementara/tetap
6. Pembersihan karang gigi
7. Rujukan ke FKTRL
7 Sarana, prasarana dan 1. Ruang Pemeriksaan Gigi Alat medi
atau Fasilitas 2. s pendukung
3. Ruang tunggu Pasien
- Dokter Gigi yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat Tand
8 Kompetensi Pelaksana a Registrasi
- DIII Keperawatan Gigi yang memiliki surat tanda regist
rasi dan sesuai dengan kewenangannya
9 Pengawasan Internal a. Supervisi oleh atasan langsung
b. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh auditor
internal puskesmas
10 Pengelolaan Pengaduan,
Saran dan Masukan 1. SMS Center / WA: 082375652534
2. Facebook : Puskesmas Tebat Agung
3. Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
4. Secara tertulis melalui : Kotak Saran
11 Jumlah Pelaksana Dokter Gigi : 1 orang
Perawat Gigi : 3 orang
12 Jaminan Pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai standar operasional
prosedur (SOP) yang telah ditetapkan dan diberikan oleh pet
ugas yang berkompeten.
13 Jaminan Keamanan dan K 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
eselamatan Pelayanan annya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar disterilit
asi
3. Obat dan Reagen yang digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja Pelaksan 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulana
a n Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 1 bulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terk
ait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
3 Sistem mekanisme dan 1. Pasien datang ke apotik dan meletakan resep di dalam t
Prosedur empat resep
2. Petugas mengambil kertas resep dari tempat resep pasi
en
3. Petugas minta pasien / keluarga menunggu ditempat ya
ng telah disediakan dan memberitahukan kepada pasie
n bahwa tunggu untuk non racikan 3-5 menit dan untuk
resep racikan 5-10 menit
4. Petugas membaca resep
5. Petugas menyiapkan obat sesuai resep pasien
6. Petugas menulis etiket
7. Petugas melakukan pencatatan di buku pelayanan infor
masi obat
8. Petugas memanggil pasien /keluarga jika obat telah sia
p
9. Petugas menjelaskan tentang cara penggunaan obat,Ek
ek samping obat , serta informasi lain yang dibutuhkan
pasien
10. Petugas menyerahkan obat pada pasien / keluarga p
asien
11. Pasien pulang
4 Waktu Pelayanan a. 3 s/d 5 menit (non racikan)
b. 5 s/d 10 menit (racikan)
12 Jaminan Pelayanan
Pasien mendapatkan pelayanan sesuai standar operasional
prosedur (SOP) yang telah ditetapkan dan diberikan oleh pe
tugas yang berkompeten.
13 Jaminan Keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
Keselamatan Pelayanan annya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar sterilita
si masing – masing alat
3. Obat, Reagen dan Vaksin yang digunakan dijamin masa
berlaku penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja Pelaksana
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulana
n Puskesmas dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap 1 b
ulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terk
ait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
8 Kompetensi Pelaksana - Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat
Tanda Registrasi
- DIII Keperawatan/Kebidanan yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
13 Jaminan Keamanan dan K 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin keraha
eselamatan Pelayanan siaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar sterili
tasi masing – masing alat
3. Obat, Reagen dan Vaksin yang digunakan dijamin m
asa berlaku penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja 1.
Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bul
Pelaksana
anan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 1 bulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung t
erkait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
11.STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA TEST
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2. 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Keseh
atan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
5. 2014 tentang Keperawatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
7. 2019 tentang Kebidanan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 ten
tang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseoranga
n.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
8 Kompetensi Pelaksana - Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat Tan
da Registrasi
- DIII Kebidanan yang memiliki surat tanda registrasi dan se
suai dengan kewenangannya
9 Pengawasan Internal a. Supervisi oleh atasan langsung
b. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh audito
r internal puskesmas
13 Jaminan Keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasiaan
Keselamatan Pelayanan nya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar di sterilitas
i
3. Obat,yang digunakan dijamin masa berlaku penggunaa
nnya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulanan
Pelaksana
Puskesmas dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap 1 bulan
sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait
kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
12. STANDAR PELAYANAN KLINIK VCT
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik donesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
7 Sarana, prasarana dan Meja anamnesa/ meja perawat, Meja periksa/ meja dokter, B
atau Fasilitas ahan habis pakai, Tensimeter, Thermometer, Stetoskop, Sen
ter, Timbangan, Buku Register
- Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat T
8 Kompetensi Pelaksana anda Registrasi
- DIII/D4/S1 Keperawatan/Kebidanan yang memiliki
surat tanda registrasi dan sesuai dengan kewenanganny
a
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 01 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
a. Konsultasi Dokter
6 Produk Layanan MPemeriksaan Fisik
b.
c. Pemberian obat
d. Konseling
e. Surat Rujukan
f. Kunjungan Rumah
7 Sarana, prasarana dan atau Meja anamnesa/ meja perawat, tensi meter, thermometer, s
Fasilitas tetoskop, pen light, timbangan, bahan habis pakai, Komput
er dan Printer
8 Kompetensi Pelaksana - Dokter Umum yang memiliki Surat Ijin Praktek& Surat
Tanda Registrasi
- DIII/D4/S1 Keperawatan/Kebidanan yang memiliki sura
t tanda registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
12 Jaminan Pelayanan
Pasien mendapatkan pelayanan sesuai standar operasional
prosedur (SOP) yang telah ditetapkan dan diberikan oleh pe
tugas yang berkompeten.
13 Jaminan Keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasi
Keselamatan Pelayanan aannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar di steri
litasi
3. Obat yang digunakan dijamin masa berlaku penggunaa
nnya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja Pelaksana 1.
Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bula
nan Puskesmas, Rapat Mutu Bulanan dan Rapat Tinja
uan Manajemen setiap 1 bulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung ter
kait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
3 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
10 Pengelolaan Pengaduan,
Saran dan Masukan 1. SMS Center / WA: 082375652534
2. Facebook : Puskesmas Tebat Agung
3. Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
4. Secara tertulis melalui : Kotak Saran
11 Jumlah Pelaksana Dokter Umum : minimal 1 orang
Perawat : minimal 1 orang
Bidan : minimal 1 orang
13 Jaminan Keamanan dan K 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
eselamatan Pelayanan annya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar di sterilit
asi
3. Obat dan Reagen yang digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja Pelaksan 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulana
a n Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 1 bulan sekali.
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo
r 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
3 Sistem mekanisme dan 1. Pasien datang ke Laboratorium Puskesmas
Prosedur 2. Pasien menyerahkan surat permintaan pemeriksaan Lab
oratorium
3. Petugas mencatat data pemeriksaan pasien di buku regis
ter
4. Pasien dipanggil sesuai nomor urut
5. Petugas melakukan pengambilan sampel dan penerimaa
n sampel
6. Pasien menunggu hasil pemeriksaan
7. Proses pemeriksaan Laboratorium
8. Penyerahan hasil kepada pasien untuk konsultasi ke yan
g merujuk/ mengirim
Pemeriksaan :
6 Produk Layanan
1. HB : 10 Menit
2. Golongan Darah : 10 Menit
3. Gula Darah : 10 Menit
4. Kolesterol : 10 Menit
5. Asam Urat : 10 Menit
6. DBD : 20 Menit
7. Malaria : 60 Menit
8. Tes Kehamilan : 10 Menit
9. Urine 2 Parameter ( Protein, Glukosa : 10 Menit
10. BTA : 60 Menit
11. Widal : 30 Menit
12. HBSAg : 20 Menit
13. HIV/Spilis : 20 Menit
14. Tcm : 2 Jam
15. Feses/ Farasitologi : 30 menit
7 Sarana, prasarana dan
1. Ruang pengambilan Sampel
atau Fasilitas
2. Ruang pemeriksaan Laboratorium
3. Peralatan Laboratorium pendukung
4. Ruang Tunggu Pasien
8 Kompetensi Pelaksana DIII/D4/S1 Analis Kesehatan yang memiliki surat tanda registr
asi dan sesuai dengan kewenangannya
9 Pengawasan Internal a. Supervisi oleh atasan langsung
b. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal oleh auditor
internal puskesmas
10 Pengelolaan Pengaduan,
Saran dan Masukan 1. SMS Center / WA: 082375652534
2. Facebook : Puskesmas Tebat Agung
3. Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
4. Secara tertulis melalui : Kotak Saran
11 Jumlah Pelaksana Analis Kesehatan : minimal 1 Orang
12 Jaminan Pelayanan
Pasien mendapatkan pelayanan sesuai standar operasional
prosedur (SOP) yang telah ditetapkan dan diberikan oleh pet
ugas yang berkompeten.
13 Jaminan Keamanan dan K 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
eselamatan Pelayanan annya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar di sterilit
asi
3. Reagen yang digunakan dijamin masa berlaku pengguna
annya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja Pelaksan 1.
Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulana
a
n Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 1 bulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terk
ait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo
r 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
2 Persyaratan Pelayanan Tersedianya Rekam Medis Pasien
Buku KIA/KMS
Sertifikat Vaksinasi Covid-19 untuk Vaksin Dosis kedua d
an Vaksin Booster
Kartu Vaksin Td
3 Sistem mekanisme dan 1. Pasien datang dan mengambil nomer antrian di pelayana
Prosedur n pendaftaran.
2. Pasien menunggu dipanggil sesuai nomor antrian.
3. Setelah dipanggil pasien datang ke petugas pendaftaran
untuk mendaftar ke pelayanan Imunisasi.
4. Petugas memastikan identitas pasien sesuai dengan reka
m medis
5. Petugas kesehatan memanggil pasien dan memeriksa Pe
meriksaan Fisik serta melakukan anamnesa.
6. Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter untuk kasu
s yang perlu tindak lanjut
7. Petugas memberikan terapi/tindak lanjut yang sesuai
8. Pasien pulang
10 Pengelolaan Pengaduan,
Saran dan Masukan 1. SMS Center / WA: 082375652534
2. Facebook : Puskesmas Tebat Agung
3. Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
4. Secara tertulis melalui : Kotak Saran
11 Jumlah Pelaksana Dokter Umum : minimal 1 orang
Perawat : minimal 1 orang
Bidan : minimal 1 orang
12 Jaminan Pelayanan
Pasien mendapatkan pelayanan sesuai standar operasional
prosedur (SOP) yang telah ditetapkan dan diberikan oleh pet
ugas yang berkompeten.
13 Jaminan Keamanan dan K 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasiaa
eselamatan Pelayanan nnya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar di sterilit
asi
3. Obat, Reagen dan Vaksin yang digunakan dijamin masa
berlaku penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja Pelaksan 1.
Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulana
a
n Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 1 bulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terk
ait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
10 Pengelolaan
Pengaduan, Saran dan 1. SMS Center / WA: 082375652534
Masukan 2. Facebook : Puskesmas Tebat Agung
3. Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
4. Secara tertulis melalui : Kotak Saran
11 Jumlah Pelaksana SKM : minimal 1 orang
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo
r 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
3 Sistem mekanisme dan 1. Pasien datang dan mengambil nomer antrian di pelayana
Prosedur n pendaftaran.
2. Pasien menunggu dipanggil sesuai nomor antrian.
3. Setelah dipanggil pasien datang ke poli pendaftaran untu
k mendaftar ke poli (Gizi).
4. Petugas memastikan identitas pasien sesuai dengan reka
m medis
5. Petugas kesehatan memanggil pasien dan memeriksa ta
nda vital serta melakukan anamnesa.
6. Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter untuk kasu
s yang perlu tindak lanjut
7. Petugas memberikan terapi/tindak lanjut yang sesuai (Ko
nseling Gizi)
8. Pasien pulang
a. Konsultasi Gizi
6 Produk Layanan
b. Penimbangan Balita Dan pengukuran Tinggi Badan
c. PMT Balita Gizi Buruk
d. PMT Ibu Hamil dengan KEK
e. Pembagian Obat Vitamin A dan Tablet Tambah Darah
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 T
ahun 2019 Tentang Puskesmas
2 Persyaratan Pelayanan
Tersedianya Rekam Medis Pasien
3 Sistem mekanisme dan Pelayanan Pasien yang datang untuk berkonsultasi masalah keseh
Prosedur atan lingkungan:
7
Sarana, prasarana dan 1. Ruang Konsultasi
atau Fasilitas 2. Leafet
8 Kompetensi Pelaksana - DIII/DIV Kesling yang memiliki surat tanda registrasi dan sesu
ai dengan kewenangannya
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 ten
tang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseoranga
n.
10 Pengelolaan Pengaduan,
Saran dan Masukan 1. SMS Center / WA: 082375652534
2. Facebook : Puskesmas Tebat Agung
3. Email : puskesmastebatagung123@gmail.com
4. Secara tertulis melalui : Kotak Saran
11 Jumlah Pelaksana Dokter Umum : minimal 1 orang
Perawat : minimal 1 orang
Bidan : minimal 1 orang
12 Jaminan Pelayanan
Pasien mendapatkan pelayanan sesuai standar operasional
prosedur (SOP) yang telah ditetapkan dan diberikan oleh pet
ugas yang berkompeten.
13 Jaminan Keamanan dan K 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasia
eselamatan Pelayanan annya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar di sterilit
asi
3. Obat dan Reagen yang digunakan dijamin masa berlaku
penggunaannya (tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja Pelaksan 1.
Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulana
a
n Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 1 bulan sekali.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terk
ait kinerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum - Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
- Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 tentang Keperawatan;
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Kebidanan;
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021
tentang pelayanan kesehatan masa sebelum hamil,
persalinan dan masa sesudah melahirkan,
pelayanan kontrasepsi dan pelayanan kesehatan
seksual.
13 Jaminan Keamanan dan K 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kera
eselamatan Pelayanan hasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar st
erilitasi masing – masing alat
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perseorangan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
13 Jaminan Keamanan dan 1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasiaanny
Keselamatan a
Pelayanan 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar di sterilitasi
3. Obat, yang digunakan dijamin masa berlaku penggunaannya
(tidak kadaluwarsa)
14 Evaluasi Kinerja
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya Mini Bulanan Pu
Pelaksana
skesmas dan Rapat Tinjauan Manajemen setiap 1 bulan seka
li.
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait ki
nerja dan kedisiplinan.
3. Survei indeks kepuasan masyarakat.