PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO
Jl. CEMARA No. 163 TELP. (0342) 801771 BLITAR
E-mail : puskesmas-sukorejo@blitarkota.go.id

SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

Nomor :

Sehubungan dengan ditemukannya pasien terkonfirm Covid-19, UPTD Puskesmas

Kecamatan Sukorejo telah melakukan tracing kesehatan dan menerangkan bahwa :

Nama : RULLI MIFTA KHUDDIN

Jenis kelamin : LAKI- LAKI
Umur : 34 TH
Alamat : JL PAMUNGKUR 4/3 NO 49 KEL.BLITAR KEC. SUKOREJO
Pekerjaan : Tenaga Harian Lepas Disperindag Kabupaten Blitar

Yang bersangkutan diminta untuk melakukan karantina mandiri selama 14 (empat

belas) hari mulai tanggal 29 Maret 2021 s/d 11 April 2021 karena kontak erat dengan pasien
Confirm Covid-19.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan: Blitar, 1 April 2021

1. Puskesmas Nglegok
2. Polsek Nglegok KEPALA UPTD PUSKESMAS
3. Koramil Nglegok KECAMATAN SUKOREJO
4. Kelurahan Nglegok

drg. WISMA YUNIAR

Pembina
NIP. 19770604 201001 2 003
Tembusan kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
Lampiran :
Surat Keterangan
Nomor : 440 / / 410.109.4 / 2021
Tanggal : 7 Maret 2021

DAFTAR NAMA KONTAK ERAT YANG MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI

KOTA BLITAR

NO NAMA NIK TGL LAHIR

1. Bintang Mahesa Putra Tanama 3572021904100004 19 April 2010
2. Andara Rahayu Putri Tanama 3572027003170001 30 Maret 2017

Tembusan: KEPALA UPTD PUSKESMAS

1. Puskesmas Nglegok KECAMATAN SUKOREJO
2. Polsek Nglegok
3. Koramil Nglegok
4. Kelurahan Nepala Dinas Kesehatan
Kota Blitar drg. WISMA YUNIAR
Pembina
NIP. 19770604 201001 2 003