BIODATA

CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

(PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA: Bekasi
PERIODE 2020-2024

A. DATA PERORANGAN
1. Nama Lengkap : DIDIN MIFTAHUDDIN LUTFI , Lc,Ma
2. Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI , 28 – 12 – 1989
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Status : Kawin
5. Pendidikan Terakhir : S2
6. Nomor Telepon : 081281669888
7. Alamat Lengkap : Kp Rawa Bogo Jl Madrasah Nurul Islam 3 RT.5/18 Kel Jatimekar Kec Jatiasih
Kota Bekasi

B. AKTIF PADA ORGANISASI:

1. Dewan Mubalig Indonesia Kota Bekasi
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….

C. DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI:

1. Kementrian Agama, Balai Litbang Agama Jakarta
Tentang : Penyelenggaraan Kepenyuluhan Agama Islam Non PNS di
Wilayah Indonesia Bagian Barat.
2. ……………………………………………………………..

D. MAJELIS TA’LIM
- Binaan Tetap:
- 1. MT , Al-ikhlas
- 2. MT , Al-Hanifiyyah
- 3. MT , Al-Ihya
- 4. MT , Al-Hurriyyah

- Binaan Khusus:
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………

E. HONOR/TUNJANGAN LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU/TENAGA HONORER

ATAU LAINNYA
1. ………………………………………………………. Rp. ……………. APBN/APBD
2. ………………………………………………………. Rp. ……………. APBN/APBD

Bekasi, 3 Desember 2019

Yang Bersangkutan,
Foto 3 x 4

TB. Muhtasor Jidan , M,Kom,I

Catatan: Nama dan Identitas lainnya harus diisi sesuai dengan ijazah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : DIDIN MIFTAHUDDIN LUTFI , Lc,Ma

Tempat, tanggal lahir : BEKASI , 28 – 12 – 1989
Nomor Induk Kependudukan : 3275092812890017
Alamat Lengkap : Kp Rawa Bogo Jl Madrasah Nurul Islam 3 RT.5/18 Kel Jatimekar Kec Jatiasih
Kota Bekasi

Adalah calon peserta Evaluasi Kinerja/Seleksi Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI
Non PNS) Periode 2020-2024 dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Apabila lulus evaluasi kinerja/seleksi, bersedia dan akan melaksanakan tugas dengan sungguh-
sungguh sebagai Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS) di wilayah
kerja Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi dengan sasaran bimbingan penyuluhan sesuai
dengan yang ditugaskan serta mengacu pada peraturan dan pedoman kerja yang telah ditetapkan;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan lain yang dimiliki demi keberhasilan bimbingan
penyuluhan pada wilayah kerja/sasaran binaan serta memberikan dampak nyata bagi kemajuan
instansi Kementerian Agama;
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS)
apabila berkinerja tidak baik, terbukti melakukan tindakan tercela serta terbukti terlibat kasus
hukum yang merusak nama baik sebagai Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI
Non PNS) dan Kementerian Agama;
4. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Bekasi
Bekasi 05 Desember, 2019
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000,-

Didin Miftahuddin Luthfi, Lc.MA.

 Bekasi 5 Desember 2019

Perihal : Permohonan Menjadi Penyuluh Agama Islam

Non PNS Periode 2020-2024

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi

u.p Kepala Seksi Penais, Zakat dan Wakaf

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawa ini:

Nama : DIDIN MIFTAHUDDIN LUTFI , Lc,MA

Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 28 - 12 - 1989
Status : Kawin
Pekerjaan : 3275092812890017
Pendidikan Terakhir : S2
Nomor Handphone : 081281669888
Alamat Lengkap : Kp Rawa Bogo Jl Madrasah Nurul Islam 3 RT.5/18 Kel Jatimekar Kec Jatiasih
Kota Bekasi

Bermaksud mengajukan permohonan untuk diangkat kembali menjadi Calon Penyuluh

Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS) Periode 2020-2024 di lingkungan
Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi dan bersedia mengikuti segala ketentuan
sebagaimana yang disyaratkan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan:

1. Biodata;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy Ijazah Terakhir (dilegalisir);
4. Pas Foto Ukuran 3 x 4 (2 buah); dan
5. Fotocopy SK Terakhir (bagi yang diangkat kembali).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

Didin Miftahuddin Luthfi, Lc.MA

*- Catatan: Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (PAI NON PNS)
PERIODE 2020-2024

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : DIDIN MIFTAHUDDIN LUTFI , Lc,MA

Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 28 – 12 - 1989
Nomor Induk Kependudukan : 3275092812890017
Alamat Lengkap : Kp Rawa Bogo Jl Madrasah Nurul Islam 3 RT.5/18 Kel Jatimekar Kec Jatiasih
Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan siap untuk
ditetapkan menjadi Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS) Periode
2020-2024, senantiasa akan patuh dan taat terhadap Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia serta akan menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di Bekasi
Bekasi 5 Desember 2019
Yang Membuat Pernyataan,

Didin Miftahuddin Luthfi, Lc.MA

 SURAT KETERANGAN
BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Majlis Ta’lim Miftahul Madaniyyah Kel. Jatimekar
Kecamatan Jatiasih Kota Bekasi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIDIN MIFTAHUDDIN LUTFI , Lc,Ma

Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 28 – 12 - 1989
Pendidikan Terakhir : S2
No. Telp/ HP : 081281669888
Alamat : Kp Rawa Bogo Jl Madrasah Nurul Islam 3 RT.5/18 Kel Jatimekar Kec Jatiasih
Kota Bekasi

Adalah benar sebagai Tenaga Penyuluh Agama Islam yang melakukan kegiatan Bimbingan dan
Penyuluhan Agama dan Pembangunan pada kelompok sasaran binaan yang ada di Majlis Ta’lim
Kami dari tanggal 07 Bulan Juli Tahun 2008 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan Bimbingan dan Penyuluhan ini dibuat untuk bahan pertimbangan
dan persyaratan pengajuan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS serta untuk
dipergunakan seperlunya.

Bekasi,05 Desember 2019

Mengetahui Pimpinan Majlis Ta’lim
Lurah Jatimekar Miftahul Madaniyah

H. Ghofur, SIP Drs. KH. Madinah, Hl MM.

*Majelis Taklim sebanyak 2 (dua) buah

 Majelis Taklim Nurul Islam
JL. MADRASAH NURUL ISLAM III, KP Rawabogo, RT.04 / 018
RW.18, Jatimekar, Jatiasih, Bekasi, KodePos 17422
No. Telp. 021-85508184 / 0878872275249

SURAT KETERANGAN
BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Majlis Ta’lim Nurul Islam Kel. Jatimekar
Kecamatan Jatiasih Kota Bekasi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIDIN MIFTAHUDDIN LUTFI , Lc,Ma

Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 28 – 12 - 1989
Pendidikan Terakhir : S2
No. Telp/ HP : 081281669888
Alamat : Kp Rawa Bogo Jl Madrasah Nurul Islam 3 RT.5/18 Kel Jatimekar Kec Jatiasih
Kota Bekasi

Adalah benar sebagai Tenaga Penyuluh Agama Islam yang melakukan kegiatan Bimbingan dan
Penyuluhan Agama dan Pembangunan pada kelompok sasaran binaan yang ada di Majlis Ta’lim
Kami dari tanggal 20 Bulan Agustus Tahun 2011 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan Bimbingan dan Penyuluhan ini dibuat untuk bahan pertimbangan
dan persyaratan pengajuan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS serta untuk
dipergunakan seperlunya.

Bekasi,05 Desember 2019

Mengetahui Pimpinan Majlis Ta’lim
Lurah Jatimekar Nurul Islam

H. Ghofur, SIP Dra. Hj. Siti Laela, M.Pd.i.

*Majelis Taklim sebanyak 2 (dua) buah