KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
JL. Udayana No. 6 Mataram Telp. 0370) 622317 Faksimili (0370) 622317
Website : www.ntb.Kemenag.go.id

Nomor : B-3750/Kw.18.4/PP.01/03/2023 30 Maret 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pendaftaran Calon Peserta PPG
Tahun 2023

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota

c.q. Kasi PAI/PAKIS/PENDIS
di-
Tempat

Assalamu’alaikum wr. wb.

Menindaklanjuti Surat Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor: B-

1340.05/DJ.I/Dt.I.IV/HM.01/03/2023 tanggal 27 Maret 2023 tentang Pendaftaran calon
Peserta PPG. Dalam rangka persiapan pelaksanaan PPG Dalam Jabatan Tahun 2023, maka dengan ini kami
sampaikan bahwa:
1. Guru-guru yang tercantum pada lampiran surat ini merupakan calon peserta PPG DalamJabatan Tahun 2023
Batch I yang telah lulus pretest (seleksi akademik tahun 2019 dan 2022);
2. Guru-guru sebagaimana nomor 1 di atas ditetapkan berdasarkan:
a. Calon peserta PPG dengan kriteria bantuan biaya dari APBD (Pemerintah Daerah) yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah;
b. Calon peserta PPG dengan kriteria biaya APBN didasarkan sesuai tahun seleksi akademik, Usia
kelahiran, TMT Pendidik, dan nilai seleksi akademik.
3. Mekanisme pendaftaran adalah sebagai berikut:
a. Guru menandatangani Pakta Integritas dengan materai Rp 10.000,- dan mengunggah pada SIAGA;
(format terlampir)
b. Guru mendapatkan izin dari Kepala Sekolah/ Pimpinan Kepegawaian dan mengunggah pada SIAGA;
(format terlampir)
c. Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi melalui Admin SIAGA melakukan verifikasi berkas
persyaratan sebagaimana huruf (a) dan (b) di atas serta kualifikasi pendidikan yang linier dengan Mapel
PAI; (Data linieritas terlampir)
d. Proses pendaftaran guru akan ditutup pada tanggal 02 April 2023 pukul 23.59 WIB;
e. Proses verifikasi oleh kanwil akan ditutup pada tanggal 06 April 2023 Pukul 23.59 WIB.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alikum wr wb.

An. Kepala
Kepala bidang Pendidikan Agama
dan Keagamaan Islam

H.M.ALI FIKRI
Lampiran I
Surat Nomor : B-3750/Kw.18.4/PP.01/03/2023
Tanggal : 30 Maret 2023

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..
Akun SIAGA : ………………………………..
NUPTK : ………………………………..
Satminkal : ………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………..
Provinsi : ………………………………..
No HP : ………………………………..

menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa:

1. Saya merupakan Guru Pendidikan Agama Islam di Sekolah Umum.
2. Berkas/dokumen yang saya upload di SIAGA (KK/KTP, SK TMT Pendidik, SK
Penugasan Guru PAI, Jadwal Mengajar, Ijasah S1/S2 PAI atau Rumpun PAI, Pakta
Integritas dan Surat Ijin Pimpinan) untuk keperluan PPG Dalam Jabatan Tahun 2023
adalah berkas/dokumen yang benar dan absah adanya.
3. Jika di kemudian hari bukti fisik saya ternyata tidak benar dan tidak absah, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan
Tahun 2023.
4. Saya bersedia mengikuti seluruh tahapan proses PPG sampai selesai di LPTK yang
telah ditetapkan.
5. Saya bersedia mengembalikan dana bantuan dari pemerintah jika saya tidak
menyelesaikan PPG tanpa alasan yang dibenarkan oleh peraturan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini disampaikan agar dapat dipertimbangkan.

………………., ……….2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

…………………………..
Lampiran II
Surat Nomor : B-3750/Kw.18.4/PP.01/03/2023
Tanggal : 30 Maret 2023

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH/PIMPINAN KEPEGAWAIAN
MENGIKUTI KEGIATAN PPG DALAM JABATAN TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………..
NIP :………………………………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………………………………..
Tempat Tugas :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………………..

Adalah Kepala Sekolah/Pimpinan dari:

Nama :………………………………………………………………………..
AKUN SIAGA :………………………………………………………………………..
NUPTK :………………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………………..

Menyatakan secara sadar bahwa yang bersangkutan merupakan guru mata pelajaran Pendidikan
Agama Islam pada sekolah yang saya bina dan memberi izin kepada guru tersebut untuk mengikuti
serta mematuhi ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan Tahun 2023.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihakmanapun
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……….2023
Kepala Sekolah/Pimpinan

Materai
10.000

……………………….
Lampiran III
Surat Nomor : B-3750/Kw.18.4/PP.01/03/2023
Tanggal : 30 Maret 2023

DAFTAR PROGRAM STUDI S1 MATA PELAJARAN RUMPUN PAI

NO PROGRAM STUDI
1 Pendidikan Agama Islam
2 Pendidikan Agama
3 Pendidikan Ilmu Agama
4 Tafsir Hadis (Syariah)
5 Syariah Islamiyah
6 Syariah wal Qonun
7 Sejarah Kebudayaan Islam
8 Sejarah Peradaban Islam
9 Akhwalus Syakhsiyah
10 Peradilan Agama
11 Perbandingan Madzhab
12 Jinayah Siyasah
13 Pidana Islam
14 Mu'amalah
15 Ilmu Falak
16 Perbandingan Madzhab dan Hukum
17 Aqidah Filsafat
18 Aqidah Filsafat Islam
19 Akhlak Tasawuf
20 Ilmu Tasawuf
21 Tasawuf dan Psikoterapi
22 Dirasah Islamiyah
23 Perbandingan Agama
24 Aqidah Filsafat
25 Tafsir Hadis
26 Ilmu AlQur'an dan Tafsir
27 Ilmu Hadis
28 Tafsir Ulumul Qur'an
29 Hadis Ulumul Hadis
30 Pendidikan Bahasa Arab (TMT pendidik maksimal 31 Desember 2019)
31 Kependidikan Islam (TMT pendidik maksimal 31 Desember 2019)
32 Manajemen Pendidikan Islam (TMT pendidik maksimal 31 Desember 2019)
33 Pendidikan Islam Anak Usia Dini (PIAUD)
34 Pendidikan Guru MI
35 S2 – Pendidikan Agama Islam
36 S2 – Pendidikan Islam
 Lampiran IV
Surat Nomor : B-3750/Kw.18.4/PP.01/03/2023
Tanggal : 30 Maret 2023
CALON PESERTA PPG PAI DALAM JABATAN BATCH 1 TAHUN 2023

NO AKUN NAMA SEKOLAH KABUPATEN/KOTA PROVINSI

5186 520639001268 ABD. SHAMAD SDN INPRES SAKURU KABUPATEN BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5187 520649001249 Abdussalam SDN BUNCU KABUPATEN BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5188 520689001412 NURHAIDAH SMPN 2 LAMBITU KABUPATEN BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5189 520663000435 RAHMAWATI SDN 01 SILA KABUPATEN BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5190 520646001507 RUSNI SDN 01 KALEO KABUPATEN BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5191 520632001434 SITTI JUNARI SDN 02 NATA KABUPATEN BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5192 520580000526 INDRA ASTUTI SDN 01 KILO KABUPATEN DOMPU NUSA TENGGARA BARAT

5193 520592000654 NIA DANIATI SLB Ar Rizky KABUPATEN DOMPU NUSA TENGGARA BARAT

5194 520530000006 SAHBUDIN SDN 03 WOJA KABUPATEN DOMPU NUSA TENGGARA BARAT

5195 520576000518 Sari Ulfah SD IT AL-HILMI KABUPATEN DOMPU NUSA TENGGARA BARAT

5196 520510000062 SITI MARYAM SDN 14 PAJO KABUPATEN DOMPU NUSA TENGGARA BARAT

5197 520539000375 SUMARNI SDN 12 KEMPO KABUPATEN DOMPU NUSA TENGGARA BARAT

5198 520568000172 TITI PELITA KARTINI WATI SMPN 01 KEMPO KABUPATEN DOMPU NUSA TENGGARA BARAT

5199 520163000772 ABDUS SYAKUR, S.Pd.I SDN 11 Buwun Mas KABUPATEN LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5200 520118000602 MASRIK SDN 2 Kedaro KABUPATEN LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5201 520158000680 Muarni, S.PdI SDN 1 Jeringo KABUPATEN LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5202 520174000719 Swastiningsih, S.PDI TK IT AL MADANI KABUPATEN LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5203 520113000432 ZAHROTUL HAYATI SMP Islam Al-Hamidiyah NW KABUPATEN LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5204 520286000574 JUMASRE SDN PEPEKAT KABUPATEN LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT

5205 520246000242 KUSMAYADI SDN AIK ARA KABUPATEN LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT

5206 520262001314 LAMIYAH, S. Pd.I SDN REPOK MONTE KABUPATEN LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT

5207 520296001221 SUHAENI, S.Pd.I SDN BUNDUA KABUPATEN LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT

5208 520211000042 SUMIATI SDN BATUBANGKA KABUPATEN LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT

5209 520256000269 WILDAN ASPARI SDN 3 GERUNUNG KABUPATEN LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT

5210 520327000284 AHYAR RASYIDI SDN 2 SEPIT KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT
SMP IT RAUDATUL MUJAHIDIN
5211 520381000721 AZHAR KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT
KUMBUNG

5212 520364000439 EDY ROHENDI SDN 1 POHGADING TIMUR KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT
NO AKUN NAMA SEKOLAH KABUPATEN/KOTA PROVINSI
SMP ISLAM TERPADU AL-CHALIL
5213 520393000705 HAMIYATI KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT
TONTONG SUIT

5214 520320000217 HUKMI.SPdi SDN 5 LENDANG NANGKA UTARA KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5215 520328000150 HURIYATUN SD N 3 PRINGGABAYA UTARA KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5216 520320001383 HUSBANIAH SDN 1 SEPIT KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5217 520328000655 ISKANDAR ZULKARNAIN SMP NEGERI 4 PRINGGASELA KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5218 520389000359 ISMARINI SDN 03 MASBAGIK SELATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5219 520395001291 KURRATUL AINI SDN 03 KEMBANG SARI KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5220 520335001361 M.KASRUDDIN,S.PD.I SD NEGERI 4 Selaparang KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5221 520395001362 MAHFUZ SMP NEGERI SATU ATAP 2 SAMBELIA KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5222 520376001680 MAHSAN, S.PdI SDN 02 BERIRI JARAK KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5223 520328001244 MISBAH SDN 4 BERIRI JARAK KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5224 520344000742 Miskiyah SDS ISLAM AL- BAROKAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5225 520386000085 Nurhidayati SDN 01 SUKADANA KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5226 520326000504 SITI HUDUSIAH SDN 1 Kembang Kuning KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5227 520348001477 SUBURIAH SDN 1 BAGIK PAYUNG SELATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5228 520346001343 suciati SDN 1 LABUAN PANDAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5229 520386000225 SULMAN SD N 1 SEMBALUN KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5230 520351000511 YUSRAN SAUDI SDN 1 MONTONG BAAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5231 520373001334 ZINNUR AINI SMPN 3 WANASABA KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT

5232 520864000216 ABDUL MUTHOLIB SDN 2 Sambik Elen KABUPATEN LOMBOK UTARA NUSA TENGGARA BARAT

5233 520842000054 BAIK LATIFAH WAHYUNI SDN 5 Gondang KABUPATEN LOMBOK UTARA NUSA TENGGARA BARAT

5234 520898000269 Datu Yarti Jati SPdI SMKN 1 Pemenang KABUPATEN LOMBOK UTARA NUSA TENGGARA BARAT

5235 520894000256 HARNADI SDIT AL-HIJRAH KABUPATEN LOMBOK UTARA NUSA TENGGARA BARAT

5236 520891000205 M. MUHRIM, S.PdI SDN 1 Senaru KABUPATEN LOMBOK UTARA NUSA TENGGARA BARAT

5237 520877000091 MUZAKI SDN 2 Anyar KABUPATEN LOMBOK UTARA NUSA TENGGARA BARAT

5238 520452000190 Dedi suryadi SDN LEDANG KABUPATEN SUMBAWA NUSA TENGGARA BARAT

5239 520450000283 ENY FITRAHYANTI SDN OLAT RARANG KABUPATEN SUMBAWA NUSA TENGGARA BARAT

5240 520414000798 SUTARMIATI SDN 01 MAPIN KEBAK KABUPATEN SUMBAWA NUSA TENGGARA BARAT

5241 520783000023 ABDILLAH SDN DASAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5242 520759000207 ABDUL RAUP SDN 2 REMPE KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5243 520717000074 AIDA FITRIANI SMAN 2 TALIWANG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5244 520744000198 AINUN JARIAH, S.Pd.I SDN 4 TALIWANG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5245 520741000228 ARIFIN SDN PARJUK KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5246 520728000204 EDY SUSANTO SDN 3 SEKONGKANG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5247 520784000025 FIFI SUMANTI SDN 2 MURA KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5248 520718000171 HAMDAN SMPN 1 POTO TANO KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5249 520758000018 HAMDAN ABDUSSALAM SDN 2 MERARAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5250 520792000211 HASAN BASHRI, S.Pd.I SDN 1 SEKONGKANG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5251 520737000021 HUSNUL HOTIMAH SDN BENETE KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5252 520775000038 IFA LUTFIAH INDAH CITRA SMAN 1 POTO TANO KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5253 520754000075 INDRAWANY SDN SAPUGARA KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5254 520753000208 KAMARUDIN SD Negeri LAMUSUNG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5255 520781000209 M. FUADIN, S. Pd.I SDN 2 MALUK KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5256 520745000235 M. NASYSYATH FATAWI SDN SEDONG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5257 520789000002 MAESAROH,S.Pd.I SDN 1 LABUHAN LALAR KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5258 520763000001 MUH. ALFAIZIN SDN AIK KANGKUNG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5259 520739000066 Mulyati,S.Pd.I SDN 1 TEPAS KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5260 520712000006 Mutifa Nafsihah SDN LAMUNTET KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5261 520764000224 NURUL HASANAH SDN 1 TONGO KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5262 520730000201 ROHAYU, S.Pd.I TK PGRI MERARAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5263 520774000127 ROSSY SMPN SATAP TALONANG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5264 520740000167 SAPAIYAH, S, Pd. I SDN 1 REMPE KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5265 520739000210 SILA DARMAWAN, S.Pd.I SDN RARAK KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT
5266 520773000070 SOLIHATUN SDN 2 JEREWEH KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5267 520731000083 SRIATY SDN 9 TALIWANG KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5268 520734000183 SUNDUSITA, S, Pd. I SMPN 2 POTO TANO KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5269 520753000205 WIWIEK MUTHMAINNAH, S.Pd.I SDN DASAN ANYAR KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5270 520713000217 YULIANA SD KALIMATI KABUPATEN SUMBAWA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

5271 527245000196 ABDUL GANI SDN 62 KOTA BIMA KOTA BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5272 527222000220 HIJIR, S. Pd.I SDN 77 KOTA BIMA KOTA BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5273 527270000084 NURMA, S. Pd.I SDN 59 KOTA BIMA KOTA BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5274 527255000144 RADIAH, S. Pd.I SMPN 11 KOTA BIMA KOTA BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5275 527210000011 SAIMAH, S. Pd.I SDN 29 KOTA BIMA KOTA BIMA NUSA TENGGARA BARAT

5276 527163000278 NURHASANAH, S.HI SDN 26 AMPENAN KOTA MATARAM NUSA TENGGARA BARAT

5277 530775000057 FATIMAH BERE SD Inpres Bungawaru KABUPATEN ALOR NUSA TENGGARA TIMUR

5278 531176000180 Sufiah,S.Pd SD Inpres Metinumba 1 KABUPATEN ENDE NUSA TENGGARA TIMUR

5279 530928000109 NUR ASIA BAHI SD NEGERI 2 LAMAHALA KABUPATEN FLORES TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR

5280 537117000145 RUSLAN PUA SMAN 6 KUPANG KOTA KUPANG NUSA TENGGARA TIMUR