F.1.

05

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama Lengkap :
NIK :
sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama Lengkap :
NIK :
sebagai istri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa kami telah terkait perkawinan sebagai suami istri ( telah melakukan Perkawinan /
Perceraian *), yang dilaksanakan pada (tanggal perkawinan / perceraian *)
dengan saksi-saksi :
I. Nama Lengkap :
NIK :
II. Nama Lengkap :
NIK :

Dengan nama anak-anak sebagai berikut :

No. Nama Lengkap No. Akta Kelahiran Hub. Keluarga (SHDK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini dak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi dak sah.

Jayapura,
PIHAK KEDUA Yang Menyatakan PIHAK PERTAMA

Materai

SAKSI II (KEDUA) SAKSI I (PERTAMA)