SURAT KETERANGAN PENEBUSAN TANAH

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

PIHAK PERTAMA (I)

II. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

PIHAK KEDUA (II)

Pada hari, PIHAK PERTAMA (I) menebus sebidang tanah pekarangan

kepada PIHAK KEDUA (II) dengan keterangan sebagai berikut :
Tanah yang dimaksud terletak di Jl. Brawijaya ilir rt/rw 06/02 Kec. Pasekan Indramayu.

- Tanah yang ditebus termasuk dengan seluruh tanam tumbuh yang ada diatasnya.
- Setelah beralihnya hak atas tanah, semua tanggung jawab menjadi tanggung jawab
Pihak pertama (PBB dan lain sebagainya).
- Masing-masing pihak mengetahui betul tentang keberadaan tanah serta batas-
batasnya di lokasi tanah tersebut belum bersertifikat dan tidak dalam sengketa dengan
pihak manapun.
- Tanah yang dimaksud diperoleh PIHAK KEDUA dengan cara penggadaian tanah.

Demikian Surat Keterangan penebusan tanah ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
dalam keadaan sehat rohani dan jasmani dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Indramayu, April 2018

PIHAK KE II PIHAK KE I

(…..........................) (….................................)

SAKSI – SAKSI :
1. ( ………………………. )
2. ( ………………………. )
3. ( ………………………. )