F 1.

05
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangandibawah ini :

I. Nama :
NIK :

Sebagai Suami, selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
NIK :

Sebagai Istri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri/ telah
melakukan perceraian*, yang telah dilaksanakan pada

(tanggalperkawinan/ perceraian*), denganSaksi-saksi :

I. Nama :
NIK :
II. Nama :
NIK :
Dengan Nama anak-anaksebagaiberikut :
N Nama No. Status
o AktaKelahiran HubunganDalamKeluarga
(SHDK)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
……………………2021
Yang menyatakan,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Materai Cukup

( ) ( )
NIK. NIK.
Saksi II, Saksi I,

( ) ( )
NIK. NIK.

Lembar
1
 F 1.05
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangandibawahini :

III. Nama : MAEMUNAH
NIK : 3202414101790033

Sebagai Istri, selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA.

IV. Nama : DADANG HERMAWAN
NIK : 3202411408740002

sebagaiSuami, selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA,

menyatakan bahwa kami telahterikat perkawinan sebagai suami istri/
telahmelakukanperceraian*, yang telahdi laksanakan pada 19-09-2021

(tanggalperkawinan/ perceraian*), denganSaksi-saksi :

III. Nama : AMIR RUSMANA
NIK : 3203050504590009
IV. Nama : AAN
NIK : 32023055405690002
Dengan Nama anak-anaksebagaiberikut :
N Nama No. Status
o AktaKelahiran HubunganDalamKeluarga
(SHDK)
1 YADI MULYADI Anak
2 ALDI APRILIANI Anak

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Sukabumi,21 September 2021
Yang menyatakan,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
MateraiCukup

(DADANG HERMAWAN) (MAEMUNAH)

NIK. 3202411408740002 NIK. 3202414101790033
Saksi II, Saksi I,

(AAN) (AMIR RUSMANA)

NIK. 32023055405690002 NIK. 3202420102860005
Lembar
2