F-1.

05

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERKAWINAN/ PERCERAIAN BELUM TERCATAT
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Anup Bhagchand Daryanani
NIK : 3172021208710003
sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
II. Nama : Hartati Budi
NIK : 3671054705650009
sebagai istri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
menyatakan bahwa kami telah terkait perkawinan sebagai suami istri/ telah melakukan
perkawinan / perceraian *), yang dilaksanakan pada 12 Desember 1997 (tanggal perkawinan/
perceraian*), dengan saksi-saksi :

I. Nama : …………..…………………………………………………
NIK : …………..…………………………………………………
II. Nama : …………..…………………………………………………
NIK : …………..…………………………………………………

Dengan Nama anak-anak sebagi berikut :

No. Nama No. Akta Kelahiran SHDK
1. Sonam Daryanani 3759/KLT/JP/2011
2. Shilpa Daryanani 3760/KLT/JP/2011

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
kami berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Tangerang, 18 Januari 2023

Yang menyatakan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

materai
10,000

( Hartati Budi ) ( Anup B. Daryanani )

SAKSI II, SAKSI I,

(……………………………………) (……………………………………)