KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN ini dibuat pada hari ini:
Hari :
Tanggal :
Bertempat di :
Oleh dan diantara:
(1) Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”

(2) Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”. Para Pihak
dengan ini menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:
(1) Bahwa, berdasarkan ___________________________, Pihak Pertama berkewajiban untuk menyerahkan
Dokumen kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua berhak untuk menerima Dokumen tersebut dari Pihak
Pertama.
(2) Bahwa, Dokumen sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara ini adalah dokumen-dokumen sebagai
berikut:
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen Keterangan
Dokumen Dokumen

(“Dokumen”).

(3) Bahwa Pihak Pertama dengan ini menyerahkan Dokumen kepada Pihak Kedua dan Pihak
Kedua dengan ini menerima Dokumen tersebut dari Pihak Pertama.
(4) Bahwa dengan telah dilakukannya serah terima Dokumen tersebut sebagaimana dimaksud dalam
Butir (3) diatas, maka kewajiban Pihak Pertama untuk menyerahkan Dokumen kepada Pihak Kedua
dan hak Pihak Kedua untuk menerima Dokumen tersebut dari Pihak Pertama telah dilaksanakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat di tempat dan pada waktu sebagaimana disebutkan pada bagian awal Berita
Acara ini.
Para Pihak,
Pihak Pertama Pihak Kedua

Meteri Tempel
Rp. 6.000

Nama Nama