SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Rizky Ibnu Fajar

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta; 02 Desember 1994

Alamat KTP : Jalan Batu Belah 1 No.106F RT.13 RW.04 Kelurahan

Cipedak Kecamatan Jagakarsa Jakarta-Selatan

Menyatakan dan berjanji dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menanggung biaya hidup
anak kandung saya yang atas nama :

Alesha Rachmadani Fajar, yang lahir pada tanggal 21 April 2022 di Depok Jawa Barat

Bahwa nama anak yang telah tersebut di atas adalah anak dari hasil perkawinan saya dengan
mantan istri saya yang atas nama Dheika Febry Rachmadani, yang diasuh oleh ibu kandungnya
sendiri. Adapun biaya tanggungan untuk anak kandung saya adalah sebesar minimal Rp. 5,000,000
(lima juta rupiah) per bulan dan menanggung semua biaya Kesehatan dan Pendidikan anak kandung
saya sampai menikah.

Saya akan membayar biaya tanggungan kepada mantan istri saya setiap bulan pada tanggal yang
mulai berlaku pada bulan Desember tahun 2023 sampai bulan seterusnya. Apabila pernyataan
perjanjian saya ini tidak dilaksanakan, maka saya bersedia dituntut secara kekeluargaan atau secara
hukum dari pihak berwajib atas kelalaian tanggung jawab saya tersebut.

Demikian Pernyataan Perjanjian ini saya buat. Pernyataan Perjanjian ini saya buat dengan rasa
penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Jakarta; 2023

Yang Menyatakan
Rizky Ibnu Fajar

Saksi-saksi Tanda tangan

1. ….………………………. ……………….
Rincian Biaya Hidup Alesha

No. Keterangan* Jumlah (Rp)

1 Biaya makan sehari sehari 1,000,000
2 Snack atau makanan selingan 500,000
3 Keperluan bayi (Seperti popok, keperluan mandi, baju, vitamin) 1,000,000
4 Biaya pengasuh 2,500,000
Total 5,000,000
*Biaya tidak termasuk imunisasi bulanan, biaya main Alesha, tabungan Pendidikan, dan kegiatan
Alesha lainnya seperti berenang.
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Rizky Ibnu Fajar

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta; 02 Desember 1994

Alamat KTP : Jalan Batu Belah 1 No.106F RT.13 RW.04 Kelurahan

Cipedak Kecamatan Jagakarsa Jakarta-Selatan

Menyatakan dan berjanji dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia dan berjanji membayar
kewajiban/utang/pinjaman saya kepada mantan istri saya yang atas nama Dheika Febry Rachmadani.
Adapun pinjaman tersebut adalah sebesar Rp. 25,500,000 (lima juta rupiah) dengan rincian sebagai
berikut:

1. Pinjaman membayar kekurangan laporan keuangan Gondola : Rp. 5,000,000

2. Pinjaman tabungan Alesha pada CIMB NIAGA : Rp 10,500,000
3. Kekurangan pengembalian investasi (Om Bima) : Rp 10,000,000

Saya akan membayar kewajiban/pinjaman kepada mantan istri saya pada tanggal 21 Desember
2023. Apabila pernyataan perjanjian saya ini tidak dilaksanakan, maka saya bersedia dituntut secara
kekeluargaan atau secara hukum dari pihak berwajib atas kelalaian tanggung jawab saya tersebut.

Demikian Pernyataan Perjanjian ini saya buat. Pernyataan Perjanjian ini saya buat dengan rasa
penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Jakarta 2023

Yang Menyatakan
Rizky Ibnu Fajar

Saksi-saksi Tanda tangan

….………………………. ……………….