NOMOR : 140/ /BA/SKD 2022 BANDARAJI, SEPTEMBER 2022

LAMPIRAN : 3 BERKASS KEPADA :

PRIHAL : MOHON DITERIMA MENJADI YTH. KEPALA DESA BANDARAJI
CALON PERANGKAT DESA DI -
SIKAP DALAM BANDARAJI

BERDASARKAN KETENTUAN KEPALA DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM

TANGGAL 08 SEPTEMBER 2022, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA HENDRA PRANOKO

NIK 1611030404830001

TEMPAT LAHIR / TGL. LAHIR BANDARAJI / 04 APRIL 1983

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA

AGAMA ISLAM

KEWARGANEGARAAN INDONESIA

ALAMAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM KAB.EMPAT

LAWANG

PEKERJAAN WIRASWASTA

MOHON KEPADA BAPAK KEPALA DESA AGAR DITERIMA SEBAGAI CALON

PERANGKAT DESA BANDARAJI KECAMATAN SIKAP DALAM KABUPATEN EMPAT
LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN,
BERSAMA DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN:
1. FOTO KOPI KARTU TANDA PENDUDUK DAN KARTU KELURGA DILEGALISIR
OLEH PEJABAT BERWENANG/DISPENDUKCAPIL;
2. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
BERMETERAI RP. 10.000,00;
3. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG- UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA, BERMETERAI RP.
10.000,00;
4. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN DARI TINGKAT DASAR SAMPAI DENGAN IJAZAH
TERAKHIR YANG DILEGALISASI OLEH PEJABAT BERWENANG ATAU SURAT
PERNYATAAN DARI PEJABAT YANG BERWENANG;
5. FOTOCOPY AKTE KELAHIRAN ATAU SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR
DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG/DISPENDUKCAPIL;
6. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI PUSKESMAS ATAU DOKTER
PEMERINTAH;
7. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN DARI KEPALA DESA DAN DILEGALISIR
(APABILA ADA);
8. SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DAN
BERDOMISILI DI DESA SETEMPAT SETELAH DILANTIK (BAGI
PELAMAR DARI LUAR DAERAH);
9. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
10. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 4 LEMBAR BESERTA SOFT
COPY.
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN UNTUK MENJADIKAN
MAKLUM.

HORMAT SAYA,

Materai
Rp
10.000

HENDRA PRANOKO
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendra Pranoko
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandaraji / 04 April 1983
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Bandaraji Kecamatan Sikap Dalam Kabupaten
Empat Lawang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara
Kesatuan Republik Indonesia tahun 1945, mempertahan kan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta saya bersedia
dituntut berdasarkanketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Bandaraji, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp
10.000
Hendra Pranoko
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendra Pranoko
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandaraji / 04 April 1983
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Bandaraji Kecamatan Sikap Dalam Kabupaten Empat
Lawang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya orang yang Bertaqwa Kepada Tuhan
Yang Maha Esa dengan bukti kami memeluk Agama Islam yang merupakan salah satu
agama yang disahkan dan diakui di Negara Republik Indonesia dan sampai saat ini selalu
menjalankan dan melaksanakan kewajiban- kewajibannya yang diperintahkan sesuai
kemampuan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandaraji, September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000

Hendra Pranoko
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN SIKAP DALAM
DESA BANDARAJI
Alamat : Desa Bandaraji Kec. Sikap Dalam Kab.Empat Lawang Kode Pos 31594
KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 140 / /B.A/SKD/2022

KEPALA DESA BANDARAJI KECAMATAN SIKAP DALAM KABUPATEN EMPAT

LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA :

NAMA HENDRA PRANOKO

NIK 1611030404830001
TEMPAT LAHIR / TGL. LAHIR BANDARAJI / 04 APRIL 1983
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
AGAMA ISLAM
KEWARGANEGARAAN INDONESIA
ALAMAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM
KAB.EMPAT LAWANG
PEKERJAAN WIRASWASTA

ADALAH BENAR WARGA DESA BANDARAJI, BERDOMISILI MENGENAL DAERAH

DESA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DESA BANDARAJI KEC.SIKAP DALAM

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN INI BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

KEPERLUAN PERYARATAN PENCALONAN PERANGKAT DESA BANDARAJI
KEC.SIKAP DALAM KAB.EMPAT LAWANG.

DIBUAT DI : Bandaraji,
PADA TANGGAL : September 2022

KEPALA DESA

RIDON CAHYADI
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hendra Pranoko

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandaraji / 04 April 1983
Pendidikan : SLTA
Formasi Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bandaraji Kecamatan Sikap Dalam Kabupaten Empat
Lawang
Dalam rangka pengisian Perangkat Desa di Desa Bandaraji Kecamatan Sikap Dalam
Kabupaten Empat Lawang dengan ini menyatakan bahw saya akan mengikuti seluruh
tahapan pelaksanaan Pengisian Perangkat Desa di Desa Bandaraji Kecamatan Sikap
Dalam Kabupaten Empat Lawang tahun 2022.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas
ini,saya bersediadikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandaraji, September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000

Hendra Pranoko