FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON

PERANGKAT DESA BERDASAR PADA LAMPIRAN PERATURAN

BUPATI INDRAGIRI HILIR NOMOR 48 TAHUN 2022 TENTANG
PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA
 Rantau Panjang, Febuari 2024
KEPADA
PERIHAL: PERMOHONAN MENJADI YTH, KETUA PANITIA SELEKSI
CALON PERANGKAT DESA CALON PERANGKAT DESA
RANTAU PANJANG
DI-
TEMPAT

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : RIAN NUARI RAHMAN

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Rantau Panjang, 16-10-1996
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
AGAMA : ISLAM
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : JL. H. JANTRA RT 004/ RW 002
RANTAU PANJANG

DENGAN INI MENDAFTARKAN DIRI SEBAGAI CALON PERANGKAT DESA

RANTAU PANJANG, BERDASARKAN SK PANITIA SELEKSI CALON PERANGKAT
DESA RANTAU PANJANG NOMOR ............... TANGGAL …………. FEBUARI
TAHUN 2024

BERSAMA INI DILAMPIRKAN DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK

MEMENUHI KETENTUAN BERDASARKAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN
INDRAGIRI HILIR NOMOR 08 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR NOMOR 04 TAHUN 2015
TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN UNTUK MENJADI BAHAN

SEPERLUNYA.

YANG BERMOHON,
Materai
Rp. 6.000

RIAN NUARI RAHMAN

 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rian Nuari Rahman

Tempat/ Tanggal Lahir : Rantau Panjang, 16-10-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : Sma
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Jl. H. Jantra Rt 004/ Rw 002
Rantau Panjang
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya
sebagai syarat pendaftaran calon perangkat desa Rantau panjang kecamatan
enok, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Rantau Panjang, Febuari 2024

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000

RIAN NUARI RAHMAN

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rian Nuari Rahman

Tempat/ Tanggal Lahir : Rantau Panjang, 16-10-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : Sma
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Jl. H. Jantra Rt 004/ Rw 002 Rantau Panjang

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya senantiasa memegang teguh dan

mengamalkan pancasila, undang-undang dasar negara republik indonesia tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan negara kesatuan republik
indonesia dan bhinneka tunggal ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya
sebagai syarat pendaftaran calon perangkat desa Rantau Panjang kecamatan
Enok, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Rantau Panjang, Febuari 2024

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000

Rian Nuari Rahman