SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANDY WAHYU WIJAYA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Rejosari, 05 November 1995
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV RT.004 RW.002 Desa R. Rejosari, Kec. Purwodadi, Kab.
Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak mencalonkan diri sebagai Kepala
Desa Rejosari Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas untuk masa Jabatan 2023 s.d 2029.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
salah satu syarat calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) pada Pemilihan Kepala Desa Rejosari
Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas, sebagaimana dimaksud pada bagian kedua persyaratan
panitia pasal 15 ayat 1 (satu) dan 2 (dua) Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Rejosari
Pada Tanggal : 16 November 2022
Yang Membuat Pernyataan
Calon PPS Rejosari

Materai
10.000

Sandy Wahyu Wijaya

MENGETAHUI
Camat Purwodadi Pj.Kepala Desa Rejosari

Erman Hari Rustaman,S.IP Hariyadi

PenataTk.1
NIP.198003172010011010
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANDY WAHYU WIJAYA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Rejosari, 05 November 1995
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV RT.004 RW.002 Desa R. Rejosari, Kec. Purwodadi, Kab.
Musi Rawas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar Setia dan Taat Kepada
Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
salah satu syarat calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) pada pemilihan Kepala Desa Rejosari
Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas, sebagaimana dimaksud pada bagian kedua persyaratan
panitia pasal 15 ayat 1 (satu) dan 2 (dua) Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Rejosari
Pada Tanggal : 16 November 2022
Yang Membuat Pernyataan
Calon PPS Rejosari

Materai
10.000

SANDY WAHYU WIJAYA

MENGETAHUI
Camat Purwodadi Pj.Kepala Desa Rejosari

ERMAHARI RUSTAMAN,S.IP HARIYADI

PenataTk.1
NIP.198003172010011010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANDY WAHYU WIJAYA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Rejosari, 05 November 1995
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV RT.004 RW.002 Desa R. Rejosari, Kec. Purwodadi, Kab.
Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai Anggota
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) pada Desa Rejosari Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi
Rawas.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
salah satu syarat calon Panitia Pemunggutan Suara (PPS) pada pemilihan Kepala Desa Rejosari
Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas, sebagaimana dimaksud pada bagian kedua persyaratan
panitia pasal 15 ayat 1 (satu) dan 2 (dua) Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Rejosari
Pada Tanggal : 16 November 2022
Yang Membuat Pernyataan
Calon PPS Rejosari

Materai
10.000

SANDY WAHYU WIJAYA

MENGETAHUI
Camat Purwodadi Pj.Kepala Desa Rejosari

ERMAN HARI RUSTAMAN,S.IP HARIYADI

PenataTk.1
NIP. 198003172010011010
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMIHAK DAN TERLIBAT DALAM TIM SUKSES SALAH SATU
CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANDY WAHYU WIJAYA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Rejosari, 05 November 1995
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV RT.004 RW.002 Desa R. Rejosari, Kec. Purwodadi, Kab.
Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan memihak dan terlibat dalam
tim sukses salah satu calon Kepala Desa selama proses tahapan Pemilihan Kepala Desa Rejosari
Kecamatan Purwodadi Kabupten Musi Rawas.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
salah satu syarat calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) pada Pemilihan Kepala Desa Rejosari
Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas, sebagaimana dimaksud pada bagian kedua persyaratan
panitia pasal 15 ayat 1 (satu) dan 2 (dua) Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Rejosari
Pada Tanggal :16 November 2022
Yang Membuat Pernyataan
Calon PPS Rejosari

Materai
10.000

SANDY WAHYU WIJAYA

MENGETAHUI
Camat Purwodadi Pj.Kepala Desa Rejosari

ERMAN HARI RUSTAMAN,S.IP HARIYADI

PenataTk.1
NIP. 198003172010011010
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK TIIDAK MENJADI SAKSI PENGGUGAT DI PERSIDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANDY WAHYU WIJAYA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat dan Tanggal Lahir : Rejosari, 05 November 1995
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV RT.004 RW.002 Desa R. Rejosari, Kec. Purwodadi, Kab.
Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak menjadi saksi
penggugat di persidangan proses Pemilihan Kepala Desa Rejosari Kecamatan Purwodadi Kabupaten
Musi Rawas .
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
salah satu syarat calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) pada Pemilihan Kepala Desa Rejosari
Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas, sebagaimana dimaksud pada bagian kedua persyaratan
panitia pasal 15 ayat 1 (satu) dan 2 (dua)Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Rejosari
Pada Tanggal : 16 November 2022
Yang Membuat Pernyataan
Calon PPS Rejosari

Materai
10.000

SANDY WAHYU WIJAYA

MENGETAHUI
Camat Purwodadi Pj.Kepala Desa Rejosari

ERMAN HARI RUSTAMAN,S.IP HARIYADI

PenataTk.1
NIP.198003172010011010