Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PENGENALAN LINGKUNGAN KAMPUS 2019

INSTITUT TEKNOLOGI YOGYAKARTA


Sekretariat: Jl. Janti Km. 4 Gedongkuning Bantul Yogyakarta Telp. (0274) 566863

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Dengan ini menyatakan anak kami :


Nama : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………....
Alamat asal : ………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………
Orang Tua

Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Pengenalan


Lingkungan Kampus 2019.

Yogyakarta,……………2019
Hormat Saya

(………………………..)

Anda mungkin juga menyukai